今天上午，一個(gè)58歲的大姐來(lái)看我的門(mén)診。自述患高血壓用某個(gè)降壓藥已經(jīng)3年了，今天特意來(lái)?yè)Q藥。我看她以前的檢查，發(fā)現沒(méi)有并發(fā)癥，而且血壓維持的尚可。我問(wèn)她，你的血壓控制的基本達標，為什么要換藥？她說(shuō)，別人說(shuō)了，一種降壓藥頂多用3年就必須換藥，如果不換就耐藥了。他們還說(shuō)，開(kāi)始不能用好藥，否則血壓再高就無(wú)藥可用了。我當即告訴她，來(lái)看醫生就不要聽(tīng)被人說(shuō)的了，別人告訴你的這些說(shuō)法全是錯誤的。
像這位大姐臨床上持這種錯誤觀(guān)念的患者還真不少，而且還不止是這些誤區，比如：
不難受就不用降壓藥；
降壓藥不能隨便用，一旦用了就停不掉（擔心藥物依賴(lài)）；
血壓正常了就停藥，血壓高了再吃（按需用藥）：
長(cháng)期使用降壓藥有副作用（因噎廢食）；
降壓藥損害腎臟（擔心損害腎臟以及
性功能）。等等等等。
許多人在這些誤區的誤導下，血壓得不到控制，并發(fā)癥無(wú)法避免。
高血壓長(cháng)期（一般5~10年）得不到控制，就會(huì )出現心梗、腦梗、腦出血、腎衰等并發(fā)癥，不但縮短人的壽命，而且降低生命質(zhì)量?？梢哉f(shuō)，高血壓不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥。所以，對待高血壓一般堅持三個(gè)關(guān)鍵詞：知曉、治療、達標。
知曉：知道是否有高血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg就是高血壓；
治療：出現高血壓就要治療，那么何時(shí)開(kāi)始治療呢？年齡＜60歲的人，只要高血壓就應該啟動(dòng)藥物降壓治療；對于≥60歲的人，收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥90mmHg就應該藥物降壓治療：
達標：不但要治療，而且要達到治療目標。＜60歲的高血壓患者，收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg即為達標；≥60歲的高血壓患者，收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg為達標。
我一直對患者說(shuō)，對待高血壓如同對待近視眼，眼睛近視了，配一副眼鏡矯正正常就行了，既不影響工作，也不影響生活。如果眼睛近視了就不戴眼鏡，那只能過(guò)半盲的日子。
目前高血壓治療指南推薦的一線(xiàn)降壓藥包括四類(lèi)：地平類(lèi)，沙坦類(lèi)，普利類(lèi)，利尿劑。一般的說(shuō)，降壓藥的用藥原則說(shuō)：個(gè)體化用藥，用長(cháng)效藥，聯(lián)合用藥，按時(shí)用藥，終身用藥等。
概括的說(shuō)：
1、不難受也要用藥：高血壓是逐漸發(fā)生的，高血壓的癥狀如同溫水煮青蛙，開(kāi)始可能有些不舒服，時(shí)間長(cháng)了反而沒(méi)有感覺(jué)了?？墒?，沒(méi)有感覺(jué)不等于沒(méi)有危害，等發(fā)生了心梗、腦梗、腦出血感覺(jué)到的時(shí)候，可能已經(jīng)晚了。所以，高血壓指南總結了大量的病例制定了開(kāi)始降壓的數值，無(wú)論有沒(méi)有感覺(jué)都應該用藥。
2、高血壓需要終身治療：高血壓的形成是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結果，而且是不可逆的，終身患病，所以降壓藥要終身使用。不是降壓藥有依賴(lài)性，而是終身的疾病需要終身用藥治療。
3、降壓治療的最高境界是平穩降壓：血壓高了用藥，血壓正常了停藥，這種按需用藥的做法是非常錯誤的，往往導致血壓波動(dòng)，而心梗、腦梗等并發(fā)癥往往是在血壓不穩的時(shí)候發(fā)生的。血壓正常是用藥的結果，停了藥血壓當然反跳了。按時(shí)吃藥可以保持血液中一個(gè)恒定的藥物濃度，以維持一個(gè)相對恒定的血壓，一般推薦晨起空腹口服。地平類(lèi)中的氨氯地平（代表藥絡(luò )活喜）、沙坦類(lèi)、普利類(lèi)都是長(cháng)效藥，每日服用一次即可。為了增強降壓效果，減少副作用，往往需要聯(lián)合用藥，通俗的說(shuō)“加品種不加量”。
4、不可否認，任何藥都不能避免副作用。不過(guò)，這幾類(lèi)一線(xiàn)藥物確實(shí)已將副作用控制的很小。再者說(shuō)了，降壓藥的副作用與高血壓的危害相比那是微乎其微的，擔心副作用而不用藥控制血壓，那不是因噎廢食嗎？
5、民間關(guān)于降壓藥損害腎臟的說(shuō)法由來(lái)已久而且非常頑固，這里的“腎臟”也暗含男性性功能之意。首先，高血壓可引起腎損害并加速腎功能惡化，這已經(jīng)是醫學(xué)常識，控制血壓是保護腎功能（保腎）的最主要措施，沙坦類(lèi)，普利類(lèi)，地平類(lèi)通過(guò)控制血壓都有保腎的作用，尤其是前兩種更是慢性腎臟病的首選用藥；其次，高血壓導致的動(dòng)脈硬化是器質(zhì)性勃起障礙的主要原因之一，降壓、治療動(dòng)脈硬化也是治療男性性功能障礙的主要措施?？傊?，“腎臟”是高血壓傷的，而不是降壓藥。
6、最后，說(shuō)說(shuō)這位大姐的誤區。一般來(lái)說(shuō)，控制感染不能首先使用高級別的抗菌素，因為一旦發(fā)生耐藥，便無(wú)藥可用。降壓藥不是抗菌素，抗菌素作用的對象是活的細菌，細菌通過(guò)變異以及自身的改造來(lái)逃避抗菌素的追殺。而降壓藥作用的是受體，不會(huì )變異，也不會(huì )自身改造，也就不會(huì )出現類(lèi)似抗菌素耐藥的情況。所謂的好藥，不但是降壓效果好，副作用小，而且對心、腦、腎等器官的保護作用強，所以選擇降壓藥，哪個(gè)好，就選哪個(gè)。此外，如果血壓控制的很好，就堅持長(cháng)期用下去，三年換一種藥的說(shuō)法沒(méi)有任何道理。
延伸閱讀：短效降壓?jiǎn)?wèn)題多
一個(gè)61歲的女性患者，高血壓6年，開(kāi)始一直在當地的診所用心痛定（硝苯地平片）治療，血壓時(shí)高時(shí)低，高壓維持在140-150mmHg，按她自己的話(huà)說(shuō)“還湊合”。1年前到一家醫院就醫，醫生告訴她不能長(cháng)期使用短效降壓藥降壓，就給她換成了一種國產(chǎn)的
硝苯地平緩釋片。她用了一段時(shí)間后，感覺(jué)不如心痛定片“過(guò)癮”，效果來(lái)的太慢，于是又自行換回了心痛定，每日3次。
前幾天的一個(gè)晚上，10點(diǎn)多鐘，沒(méi)有什么誘因突然出現頭痛，明顯的頭暈，而且面紅耳赤，心跳加快。緊急被送來(lái)我院急診，當時(shí)血壓210/100mmHg，急查腦CT及心電圖，沒(méi)有發(fā)現異常。急診醫生以“繼發(fā)性高血壓”收入我科。
1、腎動(dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈狹窄，腎血管性高血壓；2、嗜鉻細胞瘤。經(jīng)過(guò)詳細檢查，發(fā)現血脂高；左心房增大，左心室舒張功能減退；頸動(dòng)脈有斑塊；左腎動(dòng)脈阻力指數略高0.76，右腎動(dòng)脈正常。其它未發(fā)現異常。最后排除了當初的懷疑，診斷為原發(fā)性高血壓。
也許你不禁要問(wèn)，她一直規律使用降壓藥，為什么血壓不但控制不住，而且還波動(dòng)這么大呢？
首先說(shuō)說(shuō)降壓藥。
目前的降壓藥總共分六類(lèi)，鈣拮抗劑是其中之一，是降壓的主力用藥。該類(lèi)藥物上市較早、家族成員較多。其中的一個(gè)代表藥叫心痛定，60年底問(wèn)世，70年代用于臨床，我們稱(chēng)第一代鈣拮抗劑。該藥起效快，但因為血管迅速擴張，病人常常感到頭痛、心跳快。而且藥效維持時(shí)間短，即使每天3次用藥，中間的血壓也會(huì )升高，很難做到24小時(shí)平穩降壓。而心梗、腦梗、腦出血等并發(fā)癥大都是在血壓劇烈波動(dòng)時(shí)發(fā)生的，所以說(shuō)血壓不穩定的危害非常大。后來(lái)的循征醫學(xué)還表明，長(cháng)期使用心痛定降壓還增加心肌梗死的危險。所以，該藥目前只作為嚴重高血壓的臨時(shí)降壓使用。
為了克服第一代鈣離子拮抗劑的缺點(diǎn)，醫藥界通過(guò)
制藥技術(shù)給短效藥穿上一件特殊的“外衣”，也就是緩釋和控釋技術(shù)，我們稱(chēng)第二代藥物，比如
拜新同（硝苯地平控釋片），但此類(lèi)藥的療效仍不理想，而且不能掰成兩半服用。后來(lái)又研究發(fā)現了長(cháng)效的鈣拮抗劑苯磺酸氨氯地平，稱(chēng)第三代鈣離子拮抗劑。該類(lèi)藥物半衰期長(cháng)達35-50小時(shí)，每日服用一次就能24小時(shí)平穩控制血壓。由于它的作用持續時(shí)間很長(cháng)，病人偶爾漏服一次也不會(huì )造成血壓升高。
該患者的血壓波動(dòng)以及血壓突然升高，考慮還是使用短效藥后血壓的反跳。所以，我們給她換用了絡(luò )活喜（苯磺酸氨氯地平），每日一粒，而且沒(méi)有加用其它類(lèi)的降壓藥?；颊呤褂?天后血壓就恢復正常，連續觀(guān)察幾天血壓也非常平穩。
其次再說(shuō)說(shuō)動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄。
臨床上我們經(jīng)常遇到這樣的情況：一個(gè)老年高血壓患者，原本藥物控制很好的血壓突然發(fā)現控制不住了，血壓很高，高壓常超過(guò)200mmHg，而且波動(dòng)明顯。這種情況下一定要檢查是否出現了腎動(dòng)脈粥樣硬化。
動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)全身性的疾病，常見(jiàn)的原因是高血壓、高血脂、吸煙和糖尿病等，如果冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈發(fā)生了動(dòng)脈硬化，腎動(dòng)脈也可能發(fā)生。但和前兩者不同的是，腎動(dòng)脈硬化發(fā)生后往往沒(méi)有明顯的癥狀。而且不同于其它的腎臟病，腎動(dòng)脈粥樣硬化的尿蛋白往往不高，所以常常被忽視。如果發(fā)現下列跡象，比如臍周聽(tīng)到動(dòng)脈雜音，雙腎大小不一致（相差超過(guò)1.
5cm），腹部血管超聲檢查腎動(dòng)脈阻力指數升高等，應進(jìn)一步行血管造影檢查以確診并針對性的處理。
總之，短效降壓藥不能作為長(cháng)期降壓使用。無(wú)論什么原因的高血壓，降壓治療一定要遵循以下原則：平穩降壓、降壓達標、聯(lián)合用藥、用長(cháng)效藥、按時(shí)用藥、終身用藥等。
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