一、概論

　　慢性復發(fā)性口腔潰瘍屬中醫學(xué)口瘡、口瘍、口破、口糜等病證范疇，臨床以口腔黏膜發(fā)紅、潰爛為特征。本病好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭等口腔黏膜處。初起可見(jiàn)口干，不思飲食，食覺(jué)無(wú)味，局灶性黏膜充血水腫，呈粟粒狀紅點(diǎn)，若病情發(fā)展，可出現口內紅腫作痛，灼熱、灼痛明顯，繼而形成潰瘍，可深達黏膜下層腺體及腺周組織。能降低食欲，影響生活質(zhì)量，少數口腔潰瘍遷延不愈還會(huì )發(fā)生口腔癌變。西醫認為其發(fā)病機制可能與免疫功能低下、細菌或病毒感染、代謝障礙、維生素缺乏、內分泌異常、消化功能紊亂及精神因素有關(guān)。中醫認為慢性復發(fā)性口腔潰瘍屬口瘡、口瘍、口破、口糜等范疇，臨床本病雖發(fā)于口腔局部但卻與全身臟腑功能失調密切相關(guān)。復發(fā)性口腔潰瘍是一種臨床常見(jiàn)的口腔黏膜疾病，通常人們認為是“火氣大”“熱毒上攻”所致，常自服牛黃解毒片、牛黃上清丸、抗生素等藥物，臨證時(shí)，很多醫生則喜投導赤散、芩連飲等清熱解毒、苦寒清下之劑，但是常不奏效，反而卻耗傷正氣，貽誤病情?，F將治療口瘡的經(jīng)驗論述如下：

　　二、病因病機

　　歷代醫家多從脾胃積熱、脾胃氣虛、心肝火旺、脾腎虛衰、肝腎陰虛等方面論治。我認為口瘡多因飲食、情志、勞倦、久病不愈等因素所致。舌為心之苗，諸痛瘡瘍，皆屬于心，脾開(kāi)竅于口，絡(luò )脈夾舌本，散舌下，故口瘡之患與心脾關(guān)系最為密切。首先當辨明虛實(shí)，不能一概而論。其病因病機有三：一是由于吸煙、嗜酒、過(guò)食辛辣刺激性食物及思慮過(guò)度，郁積化熱，導致心脾火熱上炎，灼蒸于口而成。故《圣濟總錄》曰：“心脾有熱，氣沖上焦，重發(fā)口舌作瘡也”?！端貑?wèn)·氣厥論》說(shuō)：“膀胱移熱于小腸，膈腸不便，上為口糜。”均提出“火熱為患”的病機。二是思慮勞倦，心陰暗耗，或熱病后期，陰分受傷，陰虛則火旺，上炎于口而發(fā)。如《醫宗金鑒》謂：“口糜由陽(yáng)旺陰虛，膀胱濕水泛溢脾經(jīng)，濕與熱瘀，郁久則化為熱，熱氣熏灼胃口，以致滿(mǎn)口糜爛，甚于口瘡。”提出口糜有陰虛的一面。三是勞倦、久病等致脾胃中氣受損，或口瘡日久，灼陰耗氣，脾胃氣虛而發(fā)。正如《雜病源流犀燭·口齒舌病源流》篇所說(shuō)：“口糜者，口瘡糜爛也。心熱亦口糜，口瘡多赤……中焦氣不足，虛火上泛亦口糜；服涼藥不效，陰虧水泛亦口糜”。陳實(shí)功《外科正宗》曰：“口破者，有虛火實(shí)火之分，色淡色紅之別。虛火者，色淡而白斑細點(diǎn)，甚則陷露龜紋，脈虛不渴，此因思煩太甚，多醒少睡，虛火動(dòng)而發(fā)之；實(shí)火者，色紅而滿(mǎn)口爛斑，甚則腮舌俱腫，脈實(shí)口干，此因膏粱厚味，醇酒炙煿，心火妄動(dòng)發(fā)之。”臨床論治，若身體強壯，起病急，病程短，一派實(shí)熱之象者，方可予清熱瀉火之法。若素體虛弱，病情反復，正氣虧傷之人，必用補益扶正為主，兼以治標輔之，方可奏效。若一再濫用苦寒之類(lèi)，戕傷陽(yáng)氣，燥竭陰津，則犯虛虛之戒頑疾日甚矣。

　　1.陰虛火旺

　　素體陰虛，或熱病之后傷陰，或思慮太過(guò)，或勞傷過(guò)度，或睡眠不足等暗耗真陰，導致心、脾、腎之陰液不足而生內熱，虛火上炎，口舌受灼，潰爛成瘡。

　　2.脾氣虛弱

　　脾胃同居中焦，為氣血生化之源，升清降濁之樞，若思慮太過(guò)，勞倦內傷或久病之后，脾胃虛弱，中氣不足，升降失調，氣機不暢，郁而化火，陰火乘脾胃元氣之虛而上炎。致口舌生瘡。

　　3.脾腎陽(yáng)虛

　　脾為后天之本，腎為先天之本。脾主運化水谷精微，但須借助于腎中陽(yáng)氣的溫煦。腎藏精，但腎臟精氣亦有賴(lài)于水谷精微的不斷補充與化生，二者互相資助，相互促進(jìn)，相互影響。若稟賦陽(yáng)虛；或勞倦不節；或久病久泄，損傷脾胃元氣；或形寒飲冷，久踞濕處，脾腎陽(yáng)虛溫化失職，陰寒內盛，脈絡(luò )痹阻不暢，寒濕困聚口腔，潰爛成瘡。

　　4.陰陽(yáng)俱損

　　久病體弱，長(cháng)期服用苦寒藥物，戕傷陽(yáng)氣，燥竭陰津，致脾腎先后天陰陽(yáng)俱損，既有陰竭水虧，虛火上炎，又每兼下焦陰寒內盛，逼浮陽(yáng)上越。

　　三、辨證論治

　　1.肺胃陰虛，虛火上炎證

　　口瘡數少而分散，大小不等，邊緣清楚，紅暈明顯但較窄小，稍微隆起，干燥灼痛，瘡面深淺不一，表面有灰黃色膜覆蓋。舌紅少津，心煩失眠，口燥咽干，脈細數。治宜滋陰降火為主；方用玉女煎加減治療。

　　2.脾腎不足，陽(yáng)氣虛弱證

　　口瘡數目少，口瘡周?chē)[輕微，淡紅或不紅，遇勞加重，瘡面色淡，大小不等，愈合較慢，面色萎黃白，神疲氣短，食少納呆，腹脹便溏，舌淡苔薄白，脈緩弱無(wú)力。治宜溫補脾腎，方用補中益氣湯或附子理中湯加味治療。

　　3.陰陽(yáng)俱損，虛陽(yáng)上越證

　　口瘡數目少，周?chē)伾t、潰爛面淡白色。久不愈合、疼痛有輕有重，遇疲勞易發(fā)，面浮肢腫，面色白，腰膝或少腹冷痛，小便多，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉弱或沉遲等。治宜溫腎祛寒，導引浮陽(yáng)為主；方用金匱腎氣丸和十全大補丸加減治療。

　　四、治療口腔潰瘍的一些特殊用藥體會(huì )

　　在治療口腔潰瘍的辨證用藥中常常應用一些特殊的藥物，常能化平淡為神奇，取得意想不到的功效。

　　1.僵蠶、蟲(chóng)，搜剔經(jīng)絡(luò )祛頑毒

　　在治療口腔潰瘍過(guò)程中，喜用蟲(chóng)類(lèi)藥物如僵蠶、蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥物以搜剔經(jīng)絡(luò )，祛邪解毒。這就不得不提到毒邪致病這個(gè)根源。所謂“毒”，包括以下幾類(lèi)：一指藥物或藥性；二指病證；三指內生病理產(chǎn)物。我們所說(shuō)的毒，多是指后者而言?！督饏T要略》曰：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”外邪內蘊，諸邪久滯，皆可化毒，病邪深在，而致本病纏綿難愈。因此臨床常選僵蠶、蟲(chóng)、蟬蛻、地龍等藥物入絡(luò )搜風(fēng)剔毒，逐邪外出，尤其蟲(chóng)一味更是治療重舌、木舌的要藥?，F代藥理研究發(fā)現，蟲(chóng)類(lèi)藥物有抗炎及免疫抑制作用，有抗過(guò)敏、抗組織胺、消除抗原、調節免疫等作用，恰恰與西醫認為口腔潰瘍多由變態(tài)反應所致的理論相吻合。

　　2.芝苓菌類(lèi)，滋陰益氣扶正氣

　　菌類(lèi)藥物如靈芝、茯苓等均有滋陰益氣、扶正固本的功效。在歷代本草中亦有大量此類(lèi)藥物補益強壯等功能方面的記載。且現代藥理研究發(fā)現，菌類(lèi)藥物則含有生物活性的多糖體，能激活細胞免疫反應，改善機體免疫狀態(tài)。有免疫調節、消除抗原、抗氧化、抗腫瘤等作用，也與西醫認為口腔潰瘍多由人體的免疫功能紊亂，免疫力低下所致的理論相吻合。

　　3.附子肉桂，引火歸原火自息

　　有人會(huì )對我治療口糜時(shí)，尤其是慢性病變時(shí)，經(jīng)常應用附子和肉桂感到費解，附子、肉桂屬于溫里藥，而溫里藥易耗陰動(dòng)血，口糜多是虛火上炎，應用附子、肉桂豈不沖突？對于陽(yáng)虛口糜，正如《醫理真傳》所言：“各部腫痛，或發(fā)熱，或不發(fā)熱，脈息無(wú)神，脈浮大而空，或堅勁如石，唇、口、舌青白，津液滿(mǎn)口，喜極熱湯，二便自利，間有小便赤者，此皆為氣不足之癥，雖現腫痛火形，皆為陰盛逼陽(yáng)之癥候。世醫往往稱(chēng)為陰虛火旺，而用滋陰降火之藥者極多，試問(wèn)有陰虛火旺，而反見(jiàn)津液滿(mǎn)口，唇、舌青滑，脈息無(wú)神，二便自利者乎？因此切切不可見(jiàn)頭治頭，見(jiàn)腫治腫，凡遇一證，務(wù)將陰、陽(yáng)、虛、實(shí)辨清，用藥方無(wú)錯誤。”《本草匯言》云：“諸病真陽(yáng)不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，附子乃命門(mén)主藥，能入其窟穴而招之，引火歸元，則浮游之火自息矣。”“附子以白術(shù)為佐，乃除寒濕之圣藥，又益火之源，以消陰翳”；“肉桂下行走里之物，壯命門(mén)之陽(yáng)，植心腎之氣，宣導百藥，使陽(yáng)長(cháng)則陰自消”。方中應用附子及少量肉桂，導龍入海，引火下行，治療陽(yáng)虛所致口舌生瘡，效果顯著(zhù)。但應用時(shí)一定要注意用量用法，附子一定要先煎，且時(shí)間最好不少于一小時(shí)；肉桂常用量為1克或更少，不應該超過(guò)2克，一沸即可，否則易致溫燥。

　　4.雞內金消積，虛證實(shí)證均奏效

　　中藥雞內金具有消食導滯的功效，在治療口糜虛證、實(shí)證時(shí)卻均有應用。其一，玉女煎是以滋陰藥為主組成，此類(lèi)藥物性多黏滯，易滯脾礙胃，妨礙消化功能，用雞內金理氣醒脾，以防進(jìn)補妨運之弊。其二，《本草綱目》曰雞內金：“治小兒食疳，療大人淋漓，反胃，消酒積，主喉閉乳蛾，一切口瘡、牙疳諸瘡。”口糜究其根本原因，乃脾胃積熱所致，“五積皆可生火”，不論虛火、實(shí)火均由積生，因此應用雞內金運脾消積，消食積則可以消除中焦之積熱、郁熱，不清火而積滯郁結所生之火自消，治療口糜，可收釜底抽薪之效。

　　5.法參激素，補陽(yáng)益陰建奇功

　　目前西醫治療頑固性口腔潰瘍常常應用糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應，抑制免疫。但在達到一定療效的同時(shí)，常常產(chǎn)生藥物依賴(lài)性或腎上腺皮質(zhì)萎縮、功能紊亂等副作用。因此尋求中藥替代激素，回避激素的副作用已成為迫在眉睫的問(wèn)題。激素類(lèi)藥物按中醫理論可以歸屬于補腎溫陽(yáng)藥的范疇，或者說(shuō)補腎溫陽(yáng)中藥有同腎上腺糖皮質(zhì)激素非常相似的作用。但中醫的補陽(yáng)藥又不等同于激素，西醫直接補充外源性激素，將反饋性地抑制自身腺體的分泌導致腺體萎縮。而中醫的補陽(yáng)藥根據現代藥理學(xué)研究則是通過(guò)改善腺體的功能，促進(jìn)腺體自身分泌而達到補充激素的目的。因此在方藥中酌加杜仲、肉蓯蓉、巴戟天等補腎壯陽(yáng)類(lèi)藥物非常有助于口糜的愈合，常能取得意想不到的功效。但此類(lèi)藥物最易助火升陽(yáng)，且口糜者多為陰虛之體，因此須慎之又慎。而中醫補益之時(shí)，最忌偏于一法，時(shí)刻注意陰陽(yáng)平衡。調補陰陽(yáng)的原則牢執先賢之法，遵循先賢所云：“善補陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)生而泉源不竭。”慢性疾病病情遷延，常陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，每多陰陽(yáng)俱損，臨證之時(shí)，即使陽(yáng)虛較甚者，亦應在溫補陽(yáng)氣同時(shí)酌加補陰之品，以防偏頗。

　　6.內外結合，斂瘡常用蛋黃油

　　歷來(lái)治療口腔潰瘍常外敷錫類(lèi)散、冰硼散、西瓜霜、思密達粉、維生素C、維生素E粉等藥物以清熱解毒、滋養保護黏膜，或中藥噴霧劑消炎止痛，促愈斂瘍。也有應用吳茱萸、附子、干姜、肉桂壓粉后用水、醋或蜂蜜調制，外敷于涌泉、關(guān)元等穴位取其溫腎固本、引火歸原、上病下取、導火下行之意。外用食物范疇常選蜂蜜、砂糖、香油、奶粉、西瓜汁、西紅柿汁等，但在臨床治療頑固性口腔潰瘍過(guò)程中，對外涂蛋黃油生肌收口尤有心得。雞蛋黃甘平無(wú)毒，有補陰血、解熱毒、排膿散結的作用。外用能改善局部組織營(yíng)養不良的狀況，對皮膚、黏膜的疾患有良好的消炎殺菌和幫助修復的功效，患者反饋療效喜人。蛋黃油的具體操作是將5~10枚雞蛋煮熟，去掉殼和蛋白，取蛋黃放于鐵鍋內碾碎，用文火邊炒邊擠壓，一定要注意火候，待蛋黃熬成焦黑色時(shí)，即可見(jiàn)油溢出（每個(gè)蛋黃約可煉油4~5ml），將油置于瓶中儲存，冷卻后即可使用。囑其睡前先用淡鹽水洗凈潰瘍面，然后用牙簽蘸蛋黃油涂搽于潰瘍局部及邊緣，再用鳳凰衣（新鮮雞蛋內的軟膜）敷蓋，每每應手取效。另外，蛋黃油外涂治療乳頭皸裂、肛裂、陰道黏膜破潰、中耳炎等亦有很好的療效。

　　五、病案舉例

　　1.陰虛火旺口瘡案

　　陳某，男性，60歲。2007年4月2日初診。病人口舌潰瘍反復發(fā)作5年，曾服用維生素、抗生素及清熱解毒之品，療效不顯。近8個(gè)月來(lái)舌兩側大片破潰，進(jìn)食困難。來(lái)診時(shí)癥見(jiàn)：舌邊兩側潰爛，右側尤甚，見(jiàn)大片破潰面，中心凸起，表面見(jiàn)白色糜爛黏膜，紅腫疼痛，語(yǔ)言不便，流口水。舌質(zhì)紅，舌苔薄白少津、微花剝，脈細數。

　　辨證：肺胃陰虛，虛火上炎。

　　診斷：滋陰降火。

　　方藥：用玉女煎加減化裁。

　　處方：熟地黃30g，麥冬15g，知母15g，生百合15g，石斛10g，懷牛膝10g，生甘草6g，靈芝20g，雞內金20g，山藥15g，生石膏30g，丹皮10g，蟬蛻10g，蟲(chóng)3g。水煎服，1日3次，藥進(jìn)14劑，另用自配蛋黃油涂于患部。

　　2007年4月18日2診：訴藥后口腔疼痛大減，舌邊紅腫消退，破潰面縮小，繼服原方，去丹皮加白芍15g，半月后舌邊潰爛面已大大愈合，紅腫消退，繼服上方6劑而愈，隨訪(fǎng)1年未再復發(fā)。

　　按語(yǔ)：本案乃虛實(shí)夾雜之患，屬肺胃陰虛，虛火上炎之證，適用玉女煎加減。此方出自《景岳全書(shū)》，由熟地黃、知母、牛膝、麥冬、石膏組成，對煩熱干渴，頭痛，牙齦出血等癥，設之最宜。方中熟地黃、麥冬、石斛、靈芝、百合滋補陰液；雞內金、山藥、甘草健脾生津；生石膏、丹皮、知母清脾胃虛火；蟬蛻、蟲(chóng)祛邪外出；牛膝一味導熱下行，諸藥合用，共收壯水之主，滋陰清熱，降火祛邪之功，則口糜頑疾自愈。另外，“胃喜潤而惡燥”，清熱瀉火之品藥性皆寒涼而多味苦，易傷中影響脾胃運化，且苦燥之劑易傷津液，而使陰虛更甚，病情加重，因此苦寒之劑的應用當慎之又慎。

　　2.陽(yáng)衰虛火口瘡案

　　王某，女性，63歲?；伎谇粷?0年余，診為復發(fā)性口腔潰瘍，曾長(cháng)期口服清熱解毒藥物，效果不明顯。2073年7月19日前來(lái)就診。癥見(jiàn)：口腔兩頰、舌邊可見(jiàn)多個(gè)潰瘍點(diǎn)，表面覆蓋淡黃色假膜，周?chē)伾t、自覺(jué)灼痛時(shí)輕時(shí)重，潰爛面久不愈合，形體消瘦，營(yíng)養不良，倦怠乏力，飲食不振，面色白，舌體薄，舌質(zhì)淡紅，苔白滑，脈沉弱。

　　診斷：口瘡。

　　辨證：陰陽(yáng)俱損，虛火上泛。

　　治法：溫腎補脾，導龍入海，引火歸原。

　　方藥：金匱腎氣丸合十全大補湯加減。

　　處方：熟地黃15g，山藥15g，山萸6g，茯苓15g，炙附子10g（先煎），肉桂1g（后下），黨參20g，白術(shù)15g，甘草10g，當歸15g，白芍20g，百合15g，內金20g，僵蠶15g。日1劑水煎分3次口服，藥進(jìn)15劑，囑忌辛辣、生冷、油膩之品，調暢情志。

　　半月后復診，自訴飲食量增加，乏力癥狀減輕，口腔潰瘍基本消失，繼服7劑鞏固療效。隨訪(fǎng)1年未復發(fā)。

　　按語(yǔ)：本案病人，久病體弱，長(cháng)期服用苦寒藥物，戕傷陽(yáng)氣，燥竭陰津，致脾腎陰陽(yáng)俱損，下焦陰寒內盛，逼浮陽(yáng)上越。此類(lèi)病人臨床常表現惡寒喜暖，倦臥乏力，大便溏薄。查體：口腔潰瘍面泛白，往往無(wú)紅腫熱痛。治療總則宜扶正固本，引火歸原；方藥用金匱腎氣丸合十全大補湯加減，以收夑理陰陽(yáng)、扶正祛邪之效。方中以陰陽(yáng)并調，氣血雙補藥物為基礎，更取附子、肉桂益火之源，導龍入海，引火下行，治療陽(yáng)虛所致口舌生瘡，效果顯著(zhù)。尚須注意，應用附子、肉桂時(shí)一定要注意用量用法，附子一定要先煎，且時(shí)間最好不少于一小時(shí)；肉桂常用量宜少，一沸即可，否則易致溫燥。