在醫學(xué)領(lǐng)域，診斷評估是臨床工作中非常重要的一環(huán)，它幾乎是開(kāi)展臨床治療的前提。為了提高治療水平，就要提高診斷水平，錯誤的診斷往往延誤治療，甚至威脅生命。診斷與治療之間有著(zhù)非常密切的聯(lián)系。

　　精神分析臨床工作中同樣有診斷評估（這里說(shuō)的是在診斷模型背景下做出的諸如人格類(lèi)型、心理發(fā)展水平的診斷以及精神科疾病的診斷等），它可以幫助我們對病人有初步的了解，可以推斷病人大致的心理行為特征，對分析技術(shù)有大致的指導、對精神科疾病的篩查、判斷是否需要合并藥物等治療方法，以及評估各種風(fēng)險諸如自傷、自殺等等；但也有些診斷評估的臨床價(jià)值已經(jīng)被質(zhì)疑，比如，對精神分析療效的預測，以及通過(guò)診斷推斷病人是否可以被分析等。

　　雖然精神分析的核心是分析潛意識，但并不否認診斷評估的意義。診斷評估在精神分析的臨床工作中，不是靜態(tài)的，而是動(dòng)態(tài)的。診斷評估在精神分析中是貫穿始終的。然而，診斷評估與分析潛意識的意義實(shí)則分屬不同的領(lǐng)域。診斷評估是現象學(xué)領(lǐng)域的歸類(lèi)，而精神分析則是理解為什么會(huì )有那些現象，潛意識的動(dòng)力是什么，而且這種理解是層層深入的，非診斷評估所能企及。一旦分析的工作開(kāi)始，分析關(guān)系的發(fā)展便是主線(xiàn)，而診斷評估則處于背景中，兩者一陽(yáng)一陰，陰陽(yáng)平衡。平衡一旦被打破，就會(huì )帶來(lái)問(wèn)題。比如，只分析無(wú)評估，病人已經(jīng)嚴重抑郁快要自殺了，分析師還在分析，卻不能及時(shí)采取其它臨床干預來(lái)幫助病人；或者，病人處于偏執分裂位了，強烈地向分析師投射，分析師還在不斷進(jìn)行以病人為中心的解釋(JohnSteiner，解釋分析師眼中的病人)等等，這些都會(huì )給分析工作帶來(lái)問(wèn)題，甚至風(fēng)險。但是，如將診斷評估時(shí)刻置于主導位置，甚至癡迷于診斷評估，那么分析的過(guò)程勢必被干擾，非但不利于分析的進(jìn)展，甚至可能會(huì )阻礙精神分析的探索和深入，走入精神分析診斷評估的誤區。

　　我們常常會(huì )遇到這樣的病人，他們很想知道自己的診斷是什么，這有一定的現實(shí)意義，這可能源自對醫學(xué)領(lǐng)域診斷評估的重要地位和臨床價(jià)值的認識。然而，作為分析師，只知道這個(gè)可能的現實(shí)意義是不夠的，我們還需要考慮，在其背后的潛意識意義是什么。比如，病人可能在通過(guò)對診斷的好奇和興趣來(lái)替代對深層沖突的好奇和興趣，或者病人在表達對分析師能否幫助自己的不確定感，或者病人對探索未知的焦慮等等。

　　分析師對診斷的過(guò)分熱情也要警惕。那種認為依據診斷才可以分析病人的想法，是對精神分析的誤解。診斷雖然可以幫助我們識別病人，卻無(wú)法幫助我們理解病人。猶如我們站在高處俯瞰一座城市，根據看到的標志性建筑，我們可以識別這是哪座城市，但不意味著(zhù)我們真正了解這座城市，更無(wú)法知道，當我們正在俯瞰它的時(shí)候，這座城市里究竟在發(fā)生什么。比如，我們根據診斷原則評估一位病人是邊緣性的病人，我們看到他的情緒不穩定、對自己和他人（包括分析師）的感覺(jué)變化不定、使用大量的分裂、投射認同、易于沖動(dòng)等等心理行為現象，對其心理行為特征和診斷的了解有助于我們識別我們在和什么樣的病人打交道，不至于迷失，但這些心理行為現象包括邊緣障礙這個(gè)診斷本身并不能構成我們精神分析解釋的內容，相反，它們是精神分析解釋的對象。換句話(huà)說(shuō)，這些心理行為現象在每個(gè)特定的病人那里，都有特定的潛意識意義，而后者是解釋中蘊含的內容。我們通常所說(shuō)的理解病人即是理解其心理行為現象的潛意識意義。而這些潛意識意義是與每位特定病人的特定的潛意識幻想、沖突、沖動(dòng)、特定的創(chuàng )傷歷史連接在一起的。

　　當分析師無(wú)法擺脫對診斷的過(guò)度需要和依賴(lài)時(shí)，便有可能步入診斷評估的誤區，阻礙甚至中止了分析的過(guò)程，這可能源自分析師權威感的需要、超我的呈現、自戀的需要、也可能是在特定的分析關(guān)系中與特定的移情反移情互動(dòng)有關(guān)的見(jiàn)諸行動(dòng)等等，然而，更常見(jiàn)的是源自分析師無(wú)法忍受對未知的焦慮，而不是診斷本身的問(wèn)題。初學(xué)精神分析的時(shí)候，我們常常會(huì )清晰地體驗到這種焦慮（當然，病人面對分析師同樣如此），我們不知道會(huì )遇到怎樣的病人，面對病人我們不知道該說(shuō)什么，不知道病人怎么看我們，我們是否可以勝任等等，這不是什么舒服的感覺(jué)，而我們要做的，就是慢慢可以承載這些焦慮，在它們的推動(dòng)下逐漸進(jìn)入探索和理解的軌跡。不過(guò)，在實(shí)際的臨床工作中，對未知的焦慮可能會(huì )帶來(lái)無(wú)法忍受的體驗，如無(wú)知無(wú)能感、無(wú)助感、羞恥感、莫名的恐懼等等，甚至在還沒(méi)有清晰感受它們的時(shí)候，防御已被啟動(dòng)。于是，在對未知的焦慮中掙扎的分析師離開(kāi)了探索和理解的軌跡，進(jìn)入了另外的方向。比如，要讓自己預先知道，或者，至少有一種知道的感覺(jué)。于是，診斷很可能被利用來(lái)滿(mǎn)足這個(gè)需要，做出某種診斷的分析師便執著(zhù)于這個(gè)診斷，用診斷代替了探索和分析。當分析師在分析過(guò)程中無(wú)法自制地（不搞清楚診斷誓不罷休）要診斷病人為強迫、自戀、是俄狄浦斯問(wèn)題......的時(shí)候，分析師需要反思自己的狀態(tài)。因為這通常預示著(zhù)分析師在阻抗，很可能是分析師反移情基礎上的見(jiàn)諸行動(dòng)。

　　讓自己預先知道然后依據知道的內容做分析，卻可能違背了精神分析的本質(zhì)，因為既然預先都知道了，也就沒(méi)有了探索和分析的需要了。Bion對此多有強調，他曾經(jīng)形象地說(shuō)，如果一個(gè)分析師走到等候室，去找上次訪(fǎng)談的病人然后邀請他進(jìn)入分析室，那么他找錯了病人。這里面的寓意是，雖然我們在對某位病人做連續長(cháng)程的分析，分析師每次邀請進(jìn)入訪(fǎng)談的卻是一個(gè)陌生的病人，我們要避免帶著(zhù)記憶、假設、診斷等來(lái)預知我們的病人在今天的分析中是什么樣子或者我們接下來(lái)要分析什么，然后以此作為模板去傾聽(tīng)、去解釋。由此，我們看到，傾聽(tīng)不僅是一種技術(shù)，更是一種心態(tài)。傾聽(tīng)是在保持未知的心態(tài)下傾聽(tīng)新的內容，而不是帶著(zhù)預知／已知去傾聽(tīng)并在傾聽(tīng)中證明那些預知／已知的東西。前者是做好了準備可以聽(tīng)到那些愿意聽(tīng)和不愿意聽(tīng)的內容，是一種趨向整合的狀態(tài)，是抑郁位的狀態(tài)，同時(shí)又是在抑郁位做好了準備隨時(shí)讓自己的“知道”再次破碎，進(jìn)入新的偏執分裂位的狀態(tài)。所以，我們在這里探討的分析師對未知的容納不是一個(gè)超我的技術(shù)內容，而在很大程度上，屬于個(gè)人修通的維度，是我們修煉的方向。

　　對未知的焦慮是人的生存所需要的。如果這個(gè)焦慮是可以忍受的，不必通過(guò)分裂、投射認同、否認等來(lái)切斷與它的直接接觸，那么它可以成為推動(dòng)我們對未知的探索和理解的動(dòng)力。但是，如果對未知的焦慮過(guò)于強烈（這往往是需要分析理解的部分），就可能進(jìn)入另外的軌跡。比如，讓自己進(jìn)入全知的狀態(tài)。診斷很容易被利用來(lái)滿(mǎn)足全知感的需要。對分析師而言，診斷評估本身不是問(wèn)題，重要的是，以怎樣的心態(tài)對待它。

　　在評估訪(fǎng)談中，如果病人告訴我們他一到考試就焦慮，我們診斷是考試恐怖癥，主要是閹割焦慮的問(wèn)題。那么這個(gè)精神科的診斷一般沒(méi)問(wèn)題，白紙黑字的診斷標準在那里；但是這個(gè)涉及動(dòng)力學(xué)評估的部分，卻往往是片面的，甚至是錯位的。道理很簡(jiǎn)單，潛意識的東西如果可以那么輕易被發(fā)現，那基本不是真正要去探索和理解的潛意識。閹割焦慮這樣一個(gè)評估判斷對分析的過(guò)程而言是很蒼白空洞的（如果我們接診一個(gè)轉介的病人，評估報告上說(shuō)病人是閹割焦慮，那基本對我們了解病人沒(méi)什么價(jià)值，因為我們仍然對病人一無(wú)所知。往往我們更愿意看到的是，轉介的分析師對病人與他互動(dòng)的生動(dòng)描述，移情反移情的呈現，等等，這是更實(shí)在的信息。一個(gè)值得關(guān)注的現象是，精神分析初會(huì )談的重心，已出現一種明顯的轉變趨勢，即從原來(lái)的診斷評估，轉向帶給病人分析的關(guān)系和體驗；從由診斷來(lái)判斷可分析性，轉向對建立特定的分析關(guān)系的關(guān)注），即使評估沒(méi)有錯位，這里面也有很大的空間需要去探索和理解，在未來(lái)的探索分析中，很可能會(huì )發(fā)現，它只是探索道路上的一個(gè)里程碑，后面還有……記得多年前，在北京的一個(gè)傍晚，我和中德班的德國老師AlfGerlach一起散步，我問(wèn)他精神分析是什么？他告訴我精神分析就像剝洋蔥皮，一層接一層，剝到最后，空心的。這個(gè)比喻我至今記憶猶新。我們反思，剝到最后會(huì )發(fā)生什么？我們和病人是滿(mǎn)心收獲還是非常失落？對這個(gè)問(wèn)題的回答直接反映了我們是以怎樣的心態(tài)在學(xué)習精神分析、實(shí)踐精神分析以及理解精神分析。

　　克萊因學(xué)派分析師HannaSegal在談及分析師的素養時(shí)曾說(shuō)過(guò)“...havingdoubtsofyourself,andallowingyourselftohavedoubts…（對自己保持懷疑，允許自己懷疑）”.這句話(huà)既是啟發(fā)，也是警示。我們時(shí)常要反思自己，我們是否可以忍受與我們的病人一起，向著(zhù)漫漫長(cháng)路進(jìn)發(fā)，但不知道會(huì )去向哪里？或許，它的意義恰在每一個(gè)當下，每一次流淚、每一次憤怒、每一次見(jiàn)諸行動(dòng)、每一個(gè)被傾聽(tīng)的時(shí)刻，每一個(gè)被理解的瞬間……如此，我們開(kāi)始感受在深邃莫測的人類(lèi)心靈現象面前的謙卑，但同時(shí)在內心深處的某個(gè)角落，那正在升騰的勇氣和希望......