周?chē)鷦?dòng)脈栓塞
(一)治療
周?chē)鷦?dòng)脈栓塞治療的目的是盡早移除或溶解血栓,使血管再通,恢復血液供應,挽救缺血的組織細胞,盡可能避免壞死的發(fā)生。組織是否壞死與治療的早晚密切相關(guān)。Shumacker曾經(jīng)報道,發(fā)病6h內治療者肢體存活率達95%;12h以?xún)戎委熣咧w存活率達81%;14~24h以后治療者,肢體存活率達67%。故一經(jīng)確診應立即治療。
1.非手術(shù)治療 大部分患者需要手術(shù)干預治療,僅少數患者可以非手術(shù)治療。非手術(shù)治療的適應證包括:因嚴重的原發(fā)病或其他伴隨疾病不能耐受手術(shù)者;同時(shí)伴有內臟栓塞頻繁的臨危狀態(tài)者;腘動(dòng)脈以下的小動(dòng)脈栓塞并有良好側支循環(huán)者。
(1)一般治療:患者絕對臥床,取頭高腳低位,使下肢低于心臟平面。同時(shí)密切觀(guān)察患側肢體皮膚顏色、皮膚溫度、脈搏波動(dòng)的變化情況以及生命體征。
(2)溶栓治療:當較小血管栓塞,或栓塞部位位于不容易接近的地方或患者的全身狀態(tài)不允許手術(shù),并且無(wú)溶栓禁忌證者應盡快采用溶栓治療。溶栓治療一般對發(fā)生于3天以?xún)鹊男迈r血栓效果好,而超過(guò)7天者效果差;采用區域性動(dòng)脈導管滴注比全身用藥效果好。關(guān)于溶栓藥物的使用各家采取的劑量、方法有所差異。
①鏈激酶(streptokinase):國外用法為開(kāi)始25萬(wàn)U靜脈注射,繼而以10萬(wàn)U/h靜脈點(diǎn)滴72h。若動(dòng)脈內給藥,劑量約為靜脈用量的1/10,并可與血管造影術(shù)同時(shí)進(jìn)行。國內用法:首劑50萬(wàn)U+5%葡萄糖100ml,30min靜脈滴完,維持量60萬(wàn)U+5%葡萄糖500ml+地塞米松5mg,6h滴完,4次/d,用藥3~5天。
②尿激酶(urokinase):國外用法是首先24萬(wàn)U/h,動(dòng)脈滴注4h,以后12萬(wàn)U/h動(dòng)脈滴注,不超過(guò)48h。國內用法:80萬(wàn)U靜脈注射,2次/d,持續1周。
③r-tPA:1mg/h或0.05mg/kg,動(dòng)脈內滴注。在滴注期間注意觀(guān)察出血的并發(fā)癥。
(3)抗凝治療:急性動(dòng)脈栓塞抗凝治療的目的是防止血栓延伸和繼發(fā)性血栓形成(包括繼發(fā)性深靜脈血栓形成)。住院患者應該立即使用抗凝劑---肝素(heparin),使用方法各家不一。有學(xué)者認為應該靜脈大劑量給藥,即50mg/次,每6小時(shí)1次;也有人認為應該小劑量多次靜脈給藥,20mg/次,每4~6小時(shí)1次。在使用肝素時(shí)要密切觀(guān)察凝血酶原時(shí)間,預防出血。國外學(xué)者認為應該靜脈滴注足量的肝素,同時(shí)要檢測APlT比率(使之維持在1.5~2.5,APTT比率目標值2.0),根據APTT比率來(lái)調整肝素用量。并主張長(cháng)期預防性口服華法林(warfarin,需要監測INR,INR的目標值2.5,范圍2.0~3.0)。
(4)經(jīng)皮腔內血管成形術(shù)(PTA):PTA治療對于動(dòng)脈局部病變引起的急性動(dòng)脈閉塞效果良好。單純PTA的缺點(diǎn)是復發(fā)率高。隨著(zhù)血管支架的使用,復發(fā)率明顯減少。對大血管的治療效果比小血管好。PTA治療后要繼續抗凝治療(圖2)。
(5)其他用藥:①右旋糖酐40(低分子右旋糖酐):可以擴容、降低血黏度,防止血栓形成。用法:250~500ml/d靜脈滴注,共7天。②解痙、止痛及血管擴張劑:如山莨菪堿(654-2)、阿托品;嗎啡類(lèi);酚妥拉明、妥拉唑林、罌粟堿等。③基因治療:研究最多的是血管內皮生長(cháng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)和成纖維細胞生長(cháng)因子(fibroblast growth factor,FGF)。利用重組蛋白和基因轉導方法將蛋白和基因導入機體細胞,使之在缺血缺氧區域表達VEGF或FGF,刺激血管再生。臨床試驗已經(jīng)證明對肢體動(dòng)脈栓塞患者采用基因轉導和腺病毒轉染方法進(jìn)行血管再生治療,取得了令人鼓舞的效果。
2.手術(shù)治療 大多數血栓栓塞患者需要手術(shù)治療。手術(shù)分為動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)和Fogarty球囊導管取栓術(shù)。而后者因其操作簡(jiǎn)便、手術(shù)條件要求相對較低、手術(shù)創(chuàng )傷范圍小,現已經(jīng)廣泛使用并取代了動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)。對于大動(dòng)脈的栓塞,尤其是主動(dòng)脈分叉處鞍形血栓,動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)仍是最有效的方法。對于肢體其他動(dòng)脈的栓塞可選用Fogarty球囊導管取栓術(shù)。
另外,在保守治療中,一旦患者出現病情惡化應該立即手術(shù)治療,其效果決定于手術(shù)治療的時(shí)間。若手術(shù)失敗,并發(fā)壞疽,則應行截肢處理。
(二)預后
急性動(dòng)脈栓塞的預后取決于受累血管的大小、患者的年齡、側支循環(huán)情況以及恢復再灌注的時(shí)間。髂、股動(dòng)脈急性血栓栓塞取栓術(shù)的死亡率10%~15%,截肢率5%~20%。
死亡原因主要是心臟病、心力衰竭。球囊導管取栓術(shù)的救治率為95%,存活率為84%。
當較大的動(dòng)脈栓塞時(shí),不用外科治療效果常常不佳;高齡并且曾經(jīng)有動(dòng)脈栓塞性疾病史的患者預后不良。
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