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巨大胎兒

巨大胎兒

(一)發(fā)病原因
巨大胎兒是多種因素綜合作用的結果,很難用單一的因素解釋。臨床資料表明僅有40%的巨大胎兒存在各種高危因素,其他60%的巨大胎兒無(wú)明顯的高危因素存在。根據Williams產(chǎn)科學(xué)的描述,巨大胎兒常見(jiàn)的因素有糖尿病、父母肥胖、經(jīng)產(chǎn)婦、過(guò)期妊娠、孕婦年齡、胎兒的性別、上胎巨大胎兒、種族和環(huán)境等。
1.孕婦糖尿病 不管是妊娠合并糖尿病,還是妊娠期糖尿病,巨大胎兒的發(fā)病率均明顯升高。在胎盤(pán)功能正常的情況下,孕婦糖尿病胎兒的血糖濃度均升高,導致胎兒胰島素分泌反應性升高。胎兒高糖血癥和高胰島素血癥使胎兒合成代謝增加,導致巨大胎兒的發(fā)病率上升,最高的可達20%以上,而正常孕婦中巨大胎兒的發(fā)生率僅為9%。但是,并不是所有糖尿病孕婦的巨大胎兒的發(fā)病率升高。當糖尿病合并妊娠的White分級在B級以上時(shí),由于胎盤(pán)血管的硬化,胎盤(pán)功能降低,巨大胎兒的發(fā)病率并不升高,反而使胎兒生長(cháng)受限的發(fā)病率升高。
并且,妊娠合并糖尿病中發(fā)生的巨大胎兒的形態(tài)不同于其他的巨大胎兒。Modanlou和McFarland等通過(guò)測量胎兒的各徑線(xiàn)后發(fā)現:特別是糖尿病孕婦的胎兒的脂肪大量堆積于肩部和軀干,這些胎兒易發(fā)生肩難產(chǎn)。Bernstein等測量肩胛下和肱三頭肌的皮下脂肪的厚度,結果發(fā)現糖尿病孕婦由于新生兒肥胖引起頭盆不稱(chēng)導致剖宮產(chǎn)的比例增高。
2.肥胖 孕婦體重過(guò)重、肥胖對孕婦和新生兒都有不良影響。首先,肥胖者糖尿病、慢性高血壓等疾病的發(fā)病率升高,Calandra等報道當孕婦妊娠期體重大于第95百分位數,發(fā)生明顯高血壓的危險性是正常孕婦的10倍,約17%為妊娠期糖尿病。其次,肥胖是獨立于糖尿病的另一重要因素。肥胖孕婦的巨大胎兒發(fā)生率明顯升高,并且,在肥胖的糖尿病孕婦中,巨大胎兒的發(fā)病率進(jìn)一步升高。Johnson等對588例體重>113.4kg(250磅)及588例體重<90.7kg(200磅)婦女的妊娠并發(fā)癥比較,發(fā)現肥胖者的妊娠期糖尿病、巨大胎兒以及肩難產(chǎn)的發(fā)病率分別為10%、24%和5%,明顯高于后者的0.7%、7%和0.6%。當孕婦體重>136kg(300磅)時(shí),巨大胎兒的發(fā)生率高達40%??梢?jiàn)孕婦肥胖與妊娠期糖尿病、巨大胎兒和肩難產(chǎn)等均有密切的相關(guān)性。
3.過(guò)期妊娠 與巨大胎兒有明顯的相關(guān)性,過(guò)期妊娠的巨大胎兒的發(fā)生率明顯大于足月妊娠,根據1987年Eden統計,過(guò)期妊娠的新生兒出生體重比足月兒的體重增加120~180g,巨大胎兒的發(fā)生率是足月兒的7倍,肩難產(chǎn)的發(fā)生率比足月兒增加2倍;而且,隨著(zhù)孕周的增加,巨大胎兒的發(fā)病率不斷增加。Arias等報道妊娠38~40周的巨大胎兒的發(fā)生率為10.4%,妊娠41~42周的發(fā)生率為20%,妊娠43~44周為42.3%。因此,只要胎盤(pán)的功能良好,胎兒不斷生長(cháng),以至孕期越長(cháng),胎兒體重越大。
4.羊水過(guò)多 巨大胎兒往往與羊水過(guò)多同時(shí)存在,二者的因果關(guān)系尚不清楚。Chamberlain等用B超檢測羊水池的深度,其垂直深度>8cm為羊水過(guò)多。在7096例羊水量正常的病例中,巨大胎兒的發(fā)生率為8.7%,在43例羊水過(guò)多中巨大胎兒的發(fā)生率為33.3%。Benson等的研究發(fā)現巨大胎兒中合并羊水過(guò)多的有17%,而正常體重胎兒合并羊水過(guò)多僅為8%。
(二)發(fā)病機制
1.遺傳因素 有一系列過(guò)程參與胎兒的生長(cháng)和發(fā)育,包括:器官分化、體重增加和機體功能完善。胎兒生長(cháng)(包括細胞生長(cháng)、分化和蛋白合成)的細胞水平過(guò)程至今尚未完全闡明。通常情況下,單胎妊娠在36周以后,雙胎妊娠在30周以后胎兒生長(cháng)速度減慢。在早孕期和中孕期,不同胎兒的體重大致相似。至晚孕期,遺傳因素和環(huán)境因素(包括母親營(yíng)養和胎盤(pán)因素)共同對胎兒的生長(cháng)和發(fā)育起調節作用。對單卵雙胎的研究顯示,遺傳因素對胎兒體重的影響較大,單卵雙胎的兩個(gè)胎兒體重有顯著(zhù)的相關(guān)性。種族和胎兒性別等通過(guò)遺傳影響胎兒體重,其中足月產(chǎn)男嬰較女?huà)胫?50~200g。母親較父親能更多通過(guò)遺傳影響胎兒體重。
2.激素、生長(cháng)因子
(1)胰島素:是調節胎兒生長(cháng)發(fā)育的重要激素。由于孕婦胰島素不能通過(guò)胎盤(pán),胎兒胰島素均來(lái)自胎兒體內。對胎猴和胎鼠注射胰島素可使其體重增加10%~25%,對胎羊和胎鼠輸注葡萄糖可使其體重增加10%~20%。但對胎豬和胎羊應用胰島素未證明可增加其體重。在人類(lèi),有報道顯示胎兒胰島發(fā)育不良可導致胎兒生長(cháng)受限(FGR),胎兒生長(cháng)遲緩始于妊娠30~32周。對胎羊切除胰腺可導致胎羊體重生長(cháng)減少40%~50%,應用胰島素替代治療可使胎羊生長(cháng)正常。受孕婦胰島素調節,孕婦的血糖水平處于較窄的變化范圍,故通過(guò)胎盤(pán)達到胎兒體內的血糖水平相對穩定。盡管在孕8~10周的胎兒體內即可檢出胰島素,但直到妊娠20周時(shí)胎兒體內的胰島素才對血糖變化起調節作用。胎兒體內胰島素對血糖的調節作用受胎兒血糖水平影響,慢性胎兒高血糖可增加胎兒分泌胰島素量和胎兒胰腺β細胞的敏感性。對胎兒胰島素受體的研究顯示,至妊娠19~25周,胎兒組織胰島素受體水平達到最高,之后,胎兒組織對胰島素的親和力也進(jìn)一步提高。
(2)胰島素樣生長(cháng)因子(IGF):存在于胎盤(pán)和胎兒體內,研究較多的IGF包括IGF-1和IGF-2。IGF-1能促使營(yíng)養物質(zhì)通過(guò)胎盤(pán)達到胎兒,并促進(jìn)胎兒生長(cháng)發(fā)育。母親在饑餓時(shí)胎兒IGF-1水平下降,給胎兒輸注葡萄糖或胰島素可使IGF-1恢復正常。給晚孕期胎羊輸注IGF-1可增加胎羊頭臀徑,并促進(jìn)其器官的生長(cháng)和發(fā)育。IGF-2可影響胎盤(pán)生長(cháng),IGF-2通過(guò)影響胎盤(pán)影響胎兒的生長(cháng)和發(fā)育。IGF-2基因缺失的裸鼠同時(shí)存在胎盤(pán)生長(cháng)遲緩和胎鼠生長(cháng)受限。
胰島素樣生長(cháng)因子結合蛋白(IGFBP)與其他生長(cháng)抑制因子通過(guò)對抗IGF,調節胎兒的生長(cháng)和發(fā)育。至今至少發(fā)現了6種IGFBP,這些IGFBP與IGF-1、IGF-2和胰島素結合調節胎兒的生長(cháng)和發(fā)育。其中IGFBP-3結合80%的IGF,其余的IGFBP結合約19%的IGF,僅有少于1%的IGF處于游離狀態(tài)。已經(jīng)從人類(lèi)多處組織中檢出與IGF有高度親和力的細胞表面受體,其中IGF受體的結構與胰島素受體相似,其可與IGF-1、IGF-2和胰島素結合。IGF-2受體與IGF-2有高度親和力。
(3)瘦素:在調節孕婦和胎兒體重過(guò)程中有一定的作用。Shaarawy(1999)等發(fā)現孕婦血清瘦素水平與孕婦肥胖和大于胎齡兒發(fā)生相關(guān)。高云等(2000)證明臍血瘦素水平與胎兒體重呈正相關(guān)。
(4)其他激素:生長(cháng)激素對出生后嬰兒的生長(cháng)和發(fā)育起重要作用,但其在胎兒出生前對胎兒生長(cháng)發(fā)育的影響較小。例如,無(wú)腦胎兒的生長(cháng)激素水平較正常減少80%,但患病胎兒的體重無(wú)明顯減少。在動(dòng)物研究中,切除垂體或對動(dòng)物斷頭并未影響胎兒生長(cháng)率。
甲狀腺素對胎兒生長(cháng)調節的作用較小。對甲狀腺毒素癥胎兒進(jìn)行觀(guān)察,盡管其甲狀腺素產(chǎn)生增加,但并未發(fā)現胎兒生長(cháng)率增加,甚至發(fā)現存在可疑胎兒生長(cháng)受限。腎上腺皮質(zhì)激素對胎兒成熟(特別是肺和腸成熟)過(guò)程起重要作用。
3.環(huán)境因素 孕婦營(yíng)養不良可影響胎兒生長(cháng)發(fā)育。孕婦慢性病影響胎盤(pán)灌注可導致胎兒生長(cháng)受限。某些代謝異?;蚨舅?如孕婦苯丙酮尿癥、Graves病、酗酒等)也可影響胎兒生長(cháng)。胎兒從胎盤(pán)獲取適當營(yíng)養可使胎兒遺傳學(xué)生長(cháng)潛能得以充分發(fā)揮。

 

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