日前，一篇由James等人發(fā)表在NEJM上的綜述為我們展現了從生物學(xué)、遺傳學(xué)角度對甲狀腺癌臨床要點(diǎn)及進(jìn)展的理解。
分化型甲狀腺癌
1.診斷
甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺癌的85%，通過(guò)基因測序，認為其是突變密度最低的癌的一種，包括MAPK（有絲分裂原激活蛋白激酶）通路的多種突變，其中有BRAFV600E（占60%），RAS（占15%）等，不同的基因突變甲狀腺乳頭狀癌組織類(lèi)型，臨床特征不同。
BRAF突變的經(jīng)典型或高細胞型的甲狀腺乳頭狀癌具有以下特點(diǎn)：淋巴結轉移率高，術(shù)后復發(fā)高，放射碘治療差（BRAFV600E蛋白產(chǎn)物抑制聚碘）。RAS突變的濾泡變異型甲狀腺乳頭狀癌具有以下特點(diǎn)：血管侵犯較少轉移到區域淋巴結、碘敏感。
暴露于電離輻射是PTC的一個(gè)危險因素，因為輻射可能導致較高頻率的基因融合。
細針穿刺細胞學(xué)可以確定結節的良惡性，但是仍有20%-30%的不能確定，兩種分子檢查手段可以用來(lái)鑒別診斷，Afirma基因表達檢測有較高的陰性預測值，癌基因和腫瘤抑制基因測序分別有較高的陽(yáng)性、陰性預測值。這兩種手段仍需臨床評估。
2.術(shù)后評估
美國抗癌聯(lián)合會(huì )關(guān)于分期納入的因素有：年齡，腫瘤大小，淋巴結轉移情況，是否有遠處轉移，這只對死亡風(fēng)險有預測作用。但不能預測復發(fā)情況，最近新提出的一個(gè)指導意見(jiàn)更全面的反應了復發(fā)情況，其中，分子標志物顯示出了重要性：?jiǎn)为毜腂RAFV600E沒(méi)有預測作用，但如果同時(shí)合并有TRET（端粒酶基因）啟動(dòng)子突變，提示患者預后不良。
3.放射碘治療
BRAF突變和FDG-PET陽(yáng)性患者放射碘治療反應效果差。通過(guò)對患者使用RAF或者M(jìn)APK激酶（MEK）抑制劑可以一定程度上恢復對碘治療的反應。
4.抑制治療
BRAF突變的PTC患者表達低水平的促甲狀腺激素受體，所以尚不清楚抑制治療是否有利于這類(lèi)患者。
5.系統化治療
對于存在有進(jìn)展、出現相應癥狀、威脅重要結構、局部治療無(wú)效的甲狀腺癌轉移患者，可以采取系統治療。
從生物學(xué)角度來(lái)講，分化型甲狀腺癌為我們提供了兩種全身治療策略：破壞腫瘤脈管系統和阻斷主要致癌突變的作用。血管內皮生長(cháng)因子（VEGF）的激酶抑制劑、RAF激酶抑制劑威羅菲尼都在研究中顯示出了一定作用。
低分化和未分化甲狀腺癌
低分化癌占6%，平均存活期3.2年，放射碘治療無(wú)效。未分化癌占1%，平均存活期6個(gè)月，放射碘治療無(wú)效，傳統的化療、放療療效甚微。
其最大特性是基因突變的復雜性，這種復雜性可能也是其惡性程度較高的原因。所以對于這些患者，除手術(shù)外，應該接受紫杉烷類(lèi)，或與卡鉑組合或多柔比星聯(lián)合的化療。
髓樣甲狀腺癌
占3%～5%，其中75%為散發(fā)性，其余為多發(fā)性?xún)确置谀[瘤綜合癥（MEN）2型的表現之一。編碼酪氨酸激酶受體的RET基因突變是髓樣癌中最主要的突變。MEN2型患者是否有其他內分泌腫瘤或相關(guān)異常決定于特定的RET突變，且RET突變與髓樣癌的侵襲性相關(guān)。
手術(shù)是甲狀腺髓樣癌的主要治療，根據患者年齡，體格檢查、頸部影像、血中降鈣素水平等對疾病水平的判斷選擇手術(shù)方式。在患有MEN2型的家族中，建議遺傳有RET突變的患兒接受預防性甲狀腺切除術(shù)。發(fā)病的年齡與特定的RET突變、家族相關(guān)。降鈣素水平是決定有RET患者接受手術(shù)時(shí)機的可靠指征。
進(jìn)展期和有癥狀患者接受系統治療很重要。FDA批準了兩種多激酶抑制劑凡德他尼和卡博替尼，在3期臨床試驗中與安慰劑相比顯示可延長(cháng)無(wú)進(jìn)展生存期。但這兩種藥的作用機制不祥，由于對RET缺乏特異性導致其治療窗較窄，高劑量時(shí)對其它激酶的抑制可導致毒副作用。
1、治療非毒性的甲狀腺腫（甲狀腺功能異常）； 2、甲狀腺腫切除術(shù)后，預防甲狀腺腫復發(fā)； 3、甲狀腺功能減退的替代治療； 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進(jìn)癥的輔助治療； 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療； 6、甲狀腺抑制試驗。
健客價(jià)： ￥30適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時(shí)可用于甲狀腺功能亢
健客價(jià)： ￥30用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。
健客價(jià)： ￥21先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗。
健客價(jià)： ￥36適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時(shí)可用于甲狀腺功能亢
健客價(jià)： ￥22先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗。
健客價(jià)： ￥14適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。也可用于診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗。
健客價(jià)： ￥35用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。
健客價(jià)： ￥43甲狀腺機能亢進(jìn)的內科治療，甲狀腺手術(shù)前準備，以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥，防止誘發(fā)甲狀腺危象，甲狀腺危象。
健客價(jià)： ￥16.59抗甲狀腺藥物。適用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者，青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復發(fā)，又不適于用放射性131I治療者；手術(shù)前準備。
健客價(jià)： ￥7用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應在有經(jīng)驗的醫師指導下使用。
健客價(jià)： ￥5.8用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應在有經(jīng)驗的醫師指導下使用。
健客價(jià)： ￥101.甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療，尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大（甲狀腺腫）的患者及年輕患者。 2.用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)前準備。 3.對于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個(gè)別的情況下，因患者一般狀況或個(gè)人原因不能采用常規的治療措施，或因患者拒絕接受常
健客價(jià)： ￥29用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者； 2.青少年及兒童、老年患者； 3.甲狀腺手術(shù)后復發(fā)，又不適于放射性131I治療者； 4.手術(shù)前準備； 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價(jià)： ￥15用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者。 2.青少年及兒童、老年患者。 3.甲狀腺手術(shù)后復發(fā)，又不適于放射性131I治療者。 4.手術(shù)前準備。 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價(jià)： ￥13甲狀腺機能亢進(jìn)的內科治療，甲狀腺手術(shù)前準備，以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥，防止誘發(fā)甲狀腺危象，甲狀腺危象。
健客價(jià)： ￥16用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復發(fā)，又不適于放射性131I治療者；手術(shù)前準備；為131I放療的輔助治療。
健客價(jià)： ￥142平肝潛陽(yáng)，軟堅散結。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數等癥狀的甲狀腺機能亢進(jìn)癥。
健客價(jià)： ￥30清火，散結，消腫。用于火熱內蘊所致的頭痛、眩暈、瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛；甲狀腺腫大、淋巴結核、乳腺增生病見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥23清火，散結，消腫。用于火熱內蘊所致的頭痛、眩暈、瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛；甲狀腺腫大、淋巴結核、乳腺增生病見(jiàn)上述癥候者。
健客價(jià)： ￥26.5清火，明目，散結，消腫。用于頭痛，眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛；甲狀腺腫大，淋巴結結核，乳腺增生癥。
健客價(jià)： ￥25清火，明目，散結，消腫。用于頭痛眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結結核，乳腺增生癥，高血壓癥。
健客價(jià)： ￥20清火，散結，消腫。用于頭痛，眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結結核，乳線(xiàn)增生癥。
健客價(jià)： ￥21清火，明目，散結，消腫。用于頭痛眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結結核，乳腺增生癥。
健客價(jià)： ￥27.5
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