顱腦創(chuàng )傷后癲癇（post-traumaticepilepsy，PTE）是顱腦創(chuàng )傷的嚴重并發(fā)癥，會(huì )加重繼發(fā)性腦損害，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，應該引起臨床醫生的高度重視。顱腦創(chuàng )傷后早期癲癇樣發(fā)作（earlypost-traumaticseizure）對藥物預防可能有效，而顱腦創(chuàng )傷后晚期癲癇（latepost-traumaticepilepsy）藥物預防則無(wú)效。即使顱腦創(chuàng )傷患者經(jīng)過(guò)早期癲癇預防，仍有4%～53%的患者發(fā)生晚期癲癇。癲癇持續狀態(tài)（statusepilepticus）是PTE發(fā)作的急危重癥和最嚴重狀態(tài)，病死率高達3%～33%。

　　一、PTE的定義

　　根據PTE的發(fā)作時(shí)間分為早期發(fā)作（≤1周）、晚期發(fā)作（＞1周）。顱腦創(chuàng )傷后早期癲癇樣發(fā)作是顱腦創(chuàng )傷所引起，為腦部神經(jīng)元異常的高度同步化放電所造成的臨床現象，其特征是突然的一過(guò)性癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦中的部位不同而有多種多樣的表現，可以是運動(dòng)、感覺(jué)、意識、行為、精神或自主神經(jīng)的障礙，伴有或不伴有意識程度的變化；晚期癲癇是反復癲癇樣發(fā)作的神經(jīng)系統疾病。

　　早期癲癇樣發(fā)作與晚期癲癇的關(guān)聯(lián)性爭議較大，部分學(xué)者認為早期癲癇樣發(fā)作增加了晚期癲癇的發(fā)生率；另有研究報道早期癲癇樣發(fā)作對晚期癲癇無(wú)決定性作用。目前認為，早期癲癇樣發(fā)作是晚期癲癇的危險因素，但早期癲癇樣發(fā)作未必一定發(fā)展為晚期癲癇。

　　二、PTE的發(fā)生率

　　顱腦創(chuàng )傷患者PTE的整體發(fā)生率約為1.9%～30.0%。國內研究顯示，傷后3年內PTE的累計發(fā)病率為5.0%～9.8%。顱腦創(chuàng )傷嚴重程度與發(fā)生PTE的風(fēng)險密切相關(guān)。輕型顱腦創(chuàng )傷患者的癲癇發(fā)生率是普通人群的2倍，而重型顱腦創(chuàng )傷的癲癇發(fā)生率則是7倍，顱骨骨折患者的癲癇發(fā)生率也是正常人的2倍。

　　PTE發(fā)作也具備一定的時(shí)間特點(diǎn),在顱腦創(chuàng )傷發(fā)生后1年內，PTE的發(fā)生風(fēng)險最高，1年以后風(fēng)險顯著(zhù)下降，但是持續至傷后30年內仍不能排除發(fā)作的風(fēng)險。另外，晚期癲癇的發(fā)生率高于早期癲癇樣發(fā)作。大腦各個(gè)部位皮質(zhì)的損傷均有可能引起PTE，但也呈現一定的規律性，大約57%的患者表現為顳葉癲癇，35%為額葉癲癇，頂、枕葉癲癇各占3%。

　　三、PTE發(fā)生的危險因素

　　PTE的相關(guān)危險因素包括：致傷機制、腦損傷部位、嚴重程度及是否伴有局限性神經(jīng)功能缺失等。早期癲癇樣發(fā)作的危險因素包括：格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤10分、PTE即刻發(fā)作、創(chuàng )傷后失憶≥30min、顱骨凹陷性骨折、貫通性腦外傷、硬膜下和硬膜外或腦內血腫、腦挫裂傷、年齡≤65歲和慢性酒精中毒。晚期癲癇的危險因素包括：重型顱腦創(chuàng )傷、早期PTE、急性腦內血腫或腦挫裂傷、創(chuàng )傷后失憶≥24h、顱骨（線(xiàn)性或凹陷性）骨折和年齡＞65歲等。

　　四、PTE的發(fā)病機制

　　目前，PTE的確切發(fā)病機制仍無(wú)定論，主要機制包括：

　?。?）顱腦損傷機械性機制：與受傷機制、原發(fā)傷的程度和腦損傷的部位等有關(guān)；

　?。?）脂質(zhì)過(guò)氧化物反應機制：顱腦創(chuàng )傷后脂質(zhì)過(guò)氧化物、反應性氧自由基和氮氧自由基及鐵鹽離子等作用；

　?。?）顱腦損傷的細胞學(xué)機制：興奮性氨基酸在細胞外堆積、細胞內鈣離子超載、細胞外鉀離子增多使細胞膜去極化，降低了神經(jīng)細胞的興奮閾值；

　?。?）基因調節：γ-氨基丁酸（GABA）信號傳導通路與PTE的關(guān)系密切，GABA活性降低和谷氨酸含量增加的變化可能與micro-RNA的調節作用有關(guān)；

　?。?）神經(jīng)炎性反應：神經(jīng)炎性反應通過(guò)Toll-樣受體導致海馬中間神經(jīng)元結構的丟失是發(fā)生PTE的重要機制。

　　五、PTE的預防和治療

　　顱腦創(chuàng )傷后是否采用預防性抗癲癇藥物治療仍然存在較大爭議。首先，在潛在的繼發(fā)性損傷形成的最高風(fēng)險時(shí)，預防性使用抗癲癇藥物可能阻止早期癲癇樣發(fā)作，如顱內壓增高誘導癲癇發(fā)作。同時(shí)，避免早期癲癇樣發(fā)作進(jìn)一步加重顱內壓繼續增高的風(fēng)險；

　　其次，阻止癲癇發(fā)作可避免失業(yè)、喪失駕駛權利或意外損傷；

　　第三，預防性使用抗癲癇藥物可能具有改變和阻止癲癇形成的作用。因此“癲癇的預防”在重型顱腦損傷的治療中越來(lái)越被重視。一項隨機雙盲前瞻性臨床研究發(fā)現，苯妥英鈉與安慰劑相比，可顯著(zhù)降低顱腦創(chuàng )傷后早期癲癇樣發(fā)作（P＜0.001）。

　　但是，對于晚期癲癇的發(fā)生率無(wú)作用。多個(gè)臨床前瞻性隨機對照研究得出相同的結論，預防性使用抗癲癇藥物能有效降低成年重癥顱腦創(chuàng )傷患者早期癲癇樣發(fā)作的風(fēng)險。但是，對于晚期癲癇的發(fā)生率無(wú)任何預防作用。由于抗癲癇藥物存在一定的不良反應以及對意識和認知障礙等影響，因此，不建議常規采用抗癲癇藥物預防晚期癲癇。

　　臨床醫生通過(guò)患者顱腦創(chuàng )傷的病史、臨床典型癲癇發(fā)作、腦電圖檢查完全能夠確診PTE。對于確診為PTE的患者，包括非驚厥性癲癇（nonconvu-lsiveepilepsy），應該采用規范化的藥物治療。臨床常用的藥物主要包括：苯妥英鈉、丙戊酸鈉、苯巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平、托吡酯、卡馬西平等。

　　根據癲癇發(fā)作的次數和性質(zhì)，選擇單一藥物治療，或兩種、或多種藥物聯(lián)合治療。應該通過(guò)定期監測患者血清抗癲癇藥物的濃度調整抗癲癇藥物的使用種類(lèi)和劑量。同時(shí)，應該重視抗癲癇藥物的不良反應。對于部分難治性癲癇（病程2年以上、經(jīng)過(guò)兩種抗癲癇藥物正規治療無(wú)效、每月1次以上發(fā)作）,經(jīng)多學(xué)科專(zhuān)家評估確認后，可考慮外科手術(shù)治療。

　　六、中國專(zhuān)家推薦

　　1.關(guān)于PTE的預防：由于抗癲癇藥物能降低顱腦創(chuàng )傷后早期癲癇的發(fā)作，無(wú)法預防晚期癲癇。所以，對于PTE高?；颊?，推薦使用7d抗癲癇藥物預防早期癲癇樣發(fā)作。

　　2.關(guān)于PTE的治療：對于確診PTE，建議采取及時(shí)有效的規范化抗癲癇藥物治療或其他治療。同時(shí)，建議定期監測患者的抗癲癇藥物濃度和腦電圖，減少不良反應。