(一)急性粟粒型肺結核

　　急性粟粒型肺結核為大量結核菌同時(shí)或在極短時(shí)間內相繼進(jìn)入血流所引起， 因此急性粟粒型肺結核不過(guò)是全身粟粒結核病在肺部的表現。主要是胸腔內淋巴結或初染灶干酪樣病變破潰侵入血管，大量結核桿菌借血循環(huán)可達到全身主要臟器如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎、腸等引起粟粒樣結節病變，在病因上除結核桿菌菌血癥外，患兒的高度過(guò)敏狀態(tài)是重要因素。麻疹、百日咳和營(yíng)養不良等常為發(fā)病誘因，最多見(jiàn)于嬰幼兒初染后6個(gè)月特別是3個(gè)月內。根據1966年對235例急性粟粒型肺結核患兒分析，3歲以下者占59.1%，而1歲以下30.6%。起病可急可緩。緩者只有低熱和結核中毒癥狀。但多數起病較急，癥狀以高熱和嚴重中毒癥狀為主，很像傷寒，是為"傷寒型";有些患兒除高熱外有咳嗽、呼吸急促、紫紺，即"肺型";有的患兒從開(kāi)始即出現腦膜刺激癥狀，即"腦膜型";此外還有"敗血癥型"，除弛張型高熱和中毒癥狀外，有全身紫癜和出血現象;少數嬰幼兒表現為消化道障礙、營(yíng)養不良和明顯消瘦。根據235例患兒的分析，"腦膜型"最多，占53.9%;其次為"肺型"，占31.5%;"傷寒型"占5.5%;"敗血癥型"占3.6%;不定型5.5%。"傷寒型"多見(jiàn)于3歲以上兒童;"肺型"多見(jiàn)于嬰幼兒;"腦膜型"可見(jiàn)于二者，但以嬰幼兒為多。

　　體格檢查往往缺少明顯體征。少數患兒晚期在肺部可聽(tīng)到細濕羅音。約半數小兒可有全身淋巴結、肝、脾腫大。急性粟粒型肺結核特點(diǎn)為呼吸道癥狀、肺部體征和X線(xiàn)檢查的不一致性，即呼吸道癥狀多不明顯，肺部缺乏陽(yáng)性體征，但X線(xiàn)檢查變化明顯。肺X線(xiàn)片可見(jiàn)在濃密的網(wǎng)狀陰影上密布均勻一致的粟粒結節。嬰幼兒由于病灶周?chē)磻@著(zhù)和易于融合，點(diǎn)狀陰影邊緣模糊、大小不一而呈雪花狀。病變急劇進(jìn)展時(shí)可形成空洞，有時(shí)可見(jiàn)蜂窩性肺氣腫、肺大皰、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫等。臨床上一般須在癥狀出現1～3周后才能見(jiàn)到典型X線(xiàn)改變。眼底檢查34%患兒發(fā)現脈絡(luò )膜結核結節。少數患兒可見(jiàn)皮膚粟粒疹，均可協(xié)助診斷?；灆z查白細胞可減低或升高，約40%患兒白細胞升高，有時(shí)可達20×109/L(20000/mm3)以上，伴有粒性白細胞增多及核左移，少數患兒有類(lèi)白血病反應。我們曾見(jiàn)到有呈再生障礙性貧血及血小板減少性紫癜以及反應性網(wǎng)狀內皮細胞病表現者。血沉多加快，胃洗出液中容易找到結核桿菌。

　　鑒別診斷方面，在X線(xiàn)典型變化出現前應與流感、肺炎、傷寒等相鑒別;"敗血癥型"應與其他敗血癥及血小板減少性紫癜相區別。在X線(xiàn)片已顯示粟粒樣陰影后，尚需與急性支氣管肺炎、嗜酸細胞性肺炎、霉菌性肺炎、結節病、朗罕組織細胞增生癥、惡性網(wǎng)狀細胞病及特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著(zhù)癥等鑒別。

(實(shí)習編輯：梁曉詠)