乙肝大三陽(yáng)和小三陽(yáng)的治療時(shí)機都不同，對于每一個(gè)乙肝戰友來(lái)說(shuō)，掌握恰當的治療時(shí)機極其重要。

　　1乙肝“大三陽(yáng)”感染者可以觀(guān)察一段時(shí)間

　　我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：“在HBV感染自然史中，部分谷丙轉氨酶(ALT)升高的HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者在隨訪(fǎng)過(guò)程中隨著(zhù)肝內炎癥活動(dòng)的減輕，可出現自發(fā)的HBeAg血清學(xué)轉換，ALT恢復正常。因此，對于A(yíng)LT升高的HBeAg陽(yáng)性（大三陽(yáng)）慢性乙型肝炎患者可以先觀(guān)察3～6個(gè)月，如未發(fā)生自發(fā)性的HBeAg血清學(xué)轉換且ALT持續升高，再考慮開(kāi)始抗病毒治療。”

　　根據乙肝病毒感染的自然史，e抗原陽(yáng)性的免疫耐受期乙肝病毒感染者突然發(fā)生ALT升高，通常是免疫清除的發(fā)生。對于HBeAg陽(yáng)性的患者，有些可能會(huì )發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉換。對于發(fā)生了自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉換的患者，則不需要再抗病毒治療了。

　　但是，自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉換的發(fā)生率較低，只有大約1.1%～9%[1,2]。一般來(lái)說(shuō)，年齡較輕，ALT較高(>150U/L)，且HBVDNA和HBeAg動(dòng)態(tài)觀(guān)察下降較快的患者，預測自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉換的可能性較大。因此，對于年齡較輕、HBeAg陽(yáng)性且沒(méi)有肝硬化的患者，可以觀(guān)察一段時(shí)間，監測ALT、HBVDNA和HBeAg，看看是否能發(fā)生自發(fā)的HBeAg血清學(xué)轉換。如果發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉換，說(shuō)明感染者已經(jīng)進(jìn)入非活動(dòng)期，大多數預后較好，可不必治療。但是，年齡>30歲，持續ALT升高，HBVDNA和HBeAg水平?jīng)]有下降趨勢者，自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉換的可能性較小，應該盡早給予抗病毒治療。

　　還有ALT較低(<150U/L)的患者，體內免疫清除的力度往往不夠，不能有效地抑制病毒，自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉換的可能性也較小。另外，有些乙肝病毒感染者檢查的頻率不夠，1年才檢查一次，偶然發(fā)現的ALT升高，但實(shí)際上肝功能異常早已發(fā)生，這類(lèi)患者大多不可能出現自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉換，等待下去往往導致肝臟更嚴重的損傷和纖維化，應該及時(shí)抗病毒治療。

　　2乙肝“小三陽(yáng)”感染者肝功能異常應及時(shí)治療

　　對于e抗原陰性的乙肝病毒感染者，一旦出現肝功能異常，HBVDNA升高，則應立即開(kāi)始抗病毒治療，不應該拖延或觀(guān)察。

　　HBeAg陰性（小三陽(yáng)）的慢性乙型肝炎屬于乙肝病毒感染自然史中的第四期——再活動(dòng)期。乙肝病毒為了“逃逸”免疫系統的攻擊，想出辦法“喬裝打扮”一番，把免疫系統認識的e抗原去掉，使自己變了樣子，成為一種前C區或C區的變異的病毒。病毒變異后，在感染者的血清中不能檢測出e抗原，但病毒還具有復制能力，乙肝病毒DNA陽(yáng)性，感染者常伴有持續性或間歇性血清氨基轉移酶升高。這類(lèi)患者一般年齡較大，盡管ALT和HBVDNA水平往往低于HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎，ALT會(huì )持續波動(dòng)，自發(fā)性緩解的可能很小，而且其肝臟病變常是在經(jīng)過(guò)免疫清除期肝臟病變的基礎上發(fā)生，往往更嚴重，如果不及時(shí)治療，常常會(huì )發(fā)展成肝硬化，甚至發(fā)生肝癌。因此，我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》對HBeAg陰性慢性乙型肝炎的治療指征更寬，一旦出現ALT升高或符合慢性乙型肝炎治療的適應證則立即開(kāi)始治療。

　　參考文獻：

　　[1]YapaliS,TalaatN,FontanaRJ,OberhelmanK,LokAS.OutcomesofpatientswithchronichepatitisBwhodonotmeetcriteriaforantiviraltreatmentatpresentation.ClinGastroenterolHepatol.2015.13(1):193-201.e1.

　　[2]SongBC,ChoYK,JwaH,etal.Isitnecessarytodelayantiviraltherapyfor3-6monthstoanticipateHBeAgseroconversioninpatientswithHBeAg-positivechronichepatitisBinendemicareasofHBVgenotypeC.ClinMolHepatol.2014.20(4):355-60.

　　[3]蔡皓東博客

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