基本情況

患者周某，男，42歲。因高處跌落后左眼前黑影遮擋2天就診。

過(guò)去史：患者2年前曾因左眼摔傷致“左眼外傷性白內障，晶狀體半脫位，外傷性擴瞳癥”。在我院行“左眼白內障摘除+囊袋張力環(huán)聯(lián)合IOL植入”手術(shù)。術(shù)后恢復正常。

入院檢查

右眼視力0.8，左眼視力手動(dòng)，矯正不提高。眼壓右眼13mmHg，左眼9mmHg。

右眼檢查無(wú)明顯異常。左眼：角膜透明，瞳孔大小約8mm（外傷性擴大），晶狀體囊環(huán)纖維化，人工晶體位置正，鼻側晶狀體懸韌帶不完整，可見(jiàn)玻璃體疝。玻璃體輕度混濁，色素細胞可見(jiàn)。眼底情況見(jiàn)圖片。

診斷：左眼視網(wǎng)膜脫離,左眼人工晶體眼,左眼玻璃體疝,左眼外傷性擴瞳癥。

手術(shù)選擇

人工晶體眼的視網(wǎng)膜脫離屬于難治性視網(wǎng)膜脫離的一種，通過(guò)外路手術(shù)使視網(wǎng)膜復位的概率會(huì )低于正常眼。但考慮到患者裂孔明確且靠近周邊，變性區和裂孔范圍沒(méi)有超過(guò)兩個(gè)鐘點(diǎn)，鞏膜外手術(shù)仍有復位的可能。當然，由于鼻側玻璃體疝的存在，術(shù)后可能會(huì )因后房壓力增加而導致玻璃體疝加重，甚至引起高眼壓。

如果選擇玻璃體切除手術(shù)，術(shù)中有硅油進(jìn)入前房的可能，這樣就需要取出囊袋張力環(huán)和人工晶體，手術(shù)的損傷會(huì )增加，下次手術(shù)再考慮植入也會(huì )增加損傷和手術(shù)費用。

基于以上考慮，經(jīng)與患者溝通后，我們選擇了“左眼鞏膜外墊壓+放液+空氣注入術(shù)”。

事隨人愿

術(shù)后第1天患者主訴黑影消失，檢查見(jiàn)視網(wǎng)膜復位良好。醫生和患者緊繃的心也可以放松了。

風(fēng)波再起

術(shù)后第15天，患者第2次來(lái)到門(mén)診。主訴左眼的鼻側再次出現黑影，感覺(jué)像視網(wǎng)膜脫離復發(fā)。

聽(tīng)到患者的敘述，醫生的第一感覺(jué)也是視網(wǎng)膜脫離復發(fā)了。

然而，檢查的結果是：患者左眼3點(diǎn)位視網(wǎng)膜出現了大小約3-4mm的新裂孔，同時(shí)顳側視網(wǎng)膜出現了脫離。而原來(lái)手術(shù)的墊壓嵴和裂孔貼附良好。

再次手術(shù)

因為新的裂孔距離原裂孔較近，再次外路手術(shù)有一定難度。另外，患者反復出現視網(wǎng)膜牽拉裂孔，證明玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉因素較重。因此二次手術(shù)選擇了“玻璃體切除+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油+墊壓帶取出術(shù)”。手術(shù)前最擔心的是硅油可能會(huì )通過(guò)鼻側不健康的晶狀體懸韌帶進(jìn)入前房。一旦這種情況發(fā)生，可能就需要取出囊袋張力環(huán)和人工晶體。

謝天謝地，手術(shù)一切順利，術(shù)中硅油并未進(jìn)入前房。術(shù)后第1天檢查見(jiàn)視網(wǎng)膜已經(jīng)完全復位。

目前患者繼續門(mén)診隨訪(fǎng)。

專(zhuān)業(yè)體會(huì )

（1）白內障手術(shù)和視網(wǎng)膜脫離：白內障手術(shù)后玻璃體前移會(huì )增加視網(wǎng)膜裂孔形成和脫離的風(fēng)險，尤其是后囊不完整的患者；

（2）囊袋張力環(huán)的是與非：囊袋張力環(huán)在晶體半脫位的患者中使用，在增加囊袋的穩定性、手術(shù)的安全性、人工晶體的居中和防止后發(fā)障的形成中具有重要的作用。但是，由于囊袋張力環(huán)的植入而導致的眼壓升高、玻璃體牽拉和視網(wǎng)膜脫離等問(wèn)題也時(shí)有發(fā)生；

（3）鞏膜外手術(shù)：雖然人工晶體眼視網(wǎng)膜脫離屬于難治性脫離的范疇，但如果裂孔明確、大小適當且靠近周邊，手術(shù)也可選擇鞏膜外墊壓；

（4）復發(fā)or新脫離：關(guān)于視網(wǎng)膜脫離復發(fā)、手術(shù)失敗和新的脫離的概念，目前沒(méi)有明確的定義。一般認為，如果術(shù)后視網(wǎng)膜下液一直沒(méi)有消失，且有增多的趨勢，應屬于手術(shù)失?。ㄆ渲械脑蚩赡苁沁z漏裂孔或裂孔頂壓不可靠）；如果術(shù)后不久原裂孔重新開(kāi)放，下液消失后再次出現，那應歸為脫離復發(fā)；但如果原孔閉合良好，由于出現新的裂孔而引起視網(wǎng)膜脫離，則應屬于新的脫離。該患者二次視網(wǎng)膜脫離時(shí)原裂孔封閉良好，視網(wǎng)膜脫離是由于3點(diǎn)新的牽拉孔引起，因此應屬于新脫離；

（5）手術(shù)技巧：為了避免術(shù)中硅油進(jìn)入前房，在不影響裂孔頂壓效果的前提下，硅油量應適當減少。另外，在懸韌帶不健康的位置保留空氣泡和少量粘彈劑，也可減少硅油進(jìn)入前房的機會(huì )；

醫生建議

（1）勞動(dòng)保護：此患者為空調安裝人員，平時(shí)不注意勞動(dòng)保護，兩次的眼外傷都是由于工作時(shí)從高空跌落造成。不幸中的萬(wàn)幸：沒(méi)有造成其它嚴重的后果。

（2）意外保險：從事危險行業(yè)的人員購買(mǎi)意外保險是有必要的。此患者第一次受傷后沒(méi)有意外保險，高額的醫療費用只能自己承擔?；颊呶∩洗谓逃柡筚徺I(mǎi)了醫療保險，因此這次受傷的費用就可以由保險公司來(lái)支付；