一、術(shù)中并發(fā)癥

1.角膜帽緣撕裂或切口處角膜上皮破損

可因角膜帽厚度過(guò)薄、角膜切口過(guò)小、患者眼球突然轉動(dòng)或器械操作不細致等原因造成。

處理：

（1）輕度的切口邊緣撕裂：將其平整對合，不需要特殊處理，較明顯者需將裂開(kāi)處嚴密閉合，避免術(shù)后角膜上皮植入。必要時(shí)術(shù)畢佩戴繃帶式角膜接觸鏡。

（2）若發(fā)生角膜上皮破損，術(shù)畢將上皮平復，佩戴繃帶式角膜接觸鏡，避免角膜上皮植入。

2.角膜基質(zhì)透鏡分離困難

可能由于激光能量異常、出現黑區或角膜組織結構異常等原因，造成角膜帽下方（透鏡上表面）或透鏡下表面分離困難。

處理方法：

（1）調整分離方向，從不同角度、不同方位輕輕分離。

（2）使用特殊的分離器械，小心分離。

（3）若預計分離困難，且無(wú)法找到正常組織結構時(shí)，建議暫放棄手術(shù)。

3.負壓脫失

由于角膜表面液體過(guò)多、患者固視不良或眼睛突然轉動(dòng)、結膜嵌入負壓錐鏡與角膜間隙等原因，造成在飛秒激光掃描過(guò)程中負壓脫失，使激光掃描自行終止。

處理方法：

（1）激光進(jìn)行微透鏡底部切割進(jìn)程<10%時(shí)負壓丟失，可以重新開(kāi)始掃描。此時(shí)機器會(huì )自動(dòng)彈出是否進(jìn)行快速重啟的選擇菜單，選擇繼續，原始治療方案不做任何修改。

（2）若激光微透鏡底部切割進(jìn)程>10%且接近中軸區時(shí)負壓丟失，建議暫終止SMILE，改為FS-LASIK或擇期行SMILE。

（3）若已完成透鏡底部切割進(jìn)程，在側切透鏡時(shí)負壓丟失，可以從側切重新開(kāi)始繼續激光掃描（注意對位）或可將透鏡側切直徑縮小0.2~0.4mm。

（4）若已完成透鏡底部切割進(jìn)程且側切完成，在角膜帽掃描時(shí)負壓脫失，可不改變原始治療參數，重新制作帽，但此時(shí)一定要注意中心對位。

（5）當掃描周切口時(shí)負壓丟失，可不改變原始治療參數，重新掃描周切口或機械切開(kāi)。注意重新吸引時(shí)盡量與原中心對位。

4.角膜基質(zhì)透鏡撕裂或組織殘留

由于激光能量異常、透鏡過(guò)薄或手術(shù)操作不規范等原因，導致透鏡撕裂或透鏡組織取出不全。

處理方法：若出現組織殘留，原則上應全部取出，尤其在光學(xué)矯正區域。但若僅是在邊緣部位殘留極小條帶狀組織（如長(cháng)度在1～2mm內，寬度在1mm內），且在光學(xué)區外，可以觀(guān)察。

5.角膜基質(zhì)透鏡偏中心

當患者存在較大的kappa角、患者注視不良或對位不良時(shí)可發(fā)生角膜基質(zhì)透鏡偏中心。

處理方法：

（1）若出現偏心對位，在激光掃描開(kāi)始前，可以解除負壓，重新對位。

（2）若激光進(jìn)行微透鏡底部切割進(jìn)程<10%，可暫停激光掃描，重新對位。重新對位掃描容易出現周邊掃描錯層而致透鏡分離和取出不完整和破損，應引起注意。

（3）若已完成大部分切割，但發(fā)現偏心明顯，應立即終止手術(shù)，不宜分離透鏡，根據情況進(jìn)行下一步處理。

（4）已形成的較明顯偏心通過(guò)手術(shù)進(jìn)行修正，如角膜地形圖引導的手術(shù)或波前像差引導的手術(shù)。

（5）對于kappa角較大的患者，需慎重。手術(shù)的中心對位建議參考角膜頂點(diǎn)。

6.角膜帽下異物

結膜囊沖洗不干凈、沖洗時(shí)將異物帶入或由于過(guò)多的器械操作，導致顆粒狀金屬異物殘留。處理方法：應用乳酸鈉林格液從切口處進(jìn)入囊袋內沖洗，沖洗完畢后注意切口的復位。

7.尋找角膜基質(zhì)透鏡困難

可由于角膜透鏡過(guò)薄、手術(shù)操作不熟練和不規范或異常分離等原因造成。

處理方法：

（1）利用相對尖端的SMILE分離鉤仔細尋找微透鏡的邊緣。

（2）放大手術(shù)顯微鏡倍數或打開(kāi)附置的裂隙燈，確認透鏡的位置。

（3）應用前節OCT測量角膜的厚度并觀(guān)察手術(shù)掃描痕跡，確認微透鏡的位置。

（4）若仍無(wú)法找到透鏡，可暫閉合切口，將已分離的組織平整復位，數月后行表層手術(shù)或FS-LASIK等其他方式手術(shù)。

8.角膜帽穿孔或劃開(kāi)

在分離透鏡（尤其在分離透鏡上表面）時(shí)，由于患者的眼球突然轉動(dòng)、操作不慎或力度過(guò)大，也可因角膜帽過(guò)薄和透鏡分離困難等因素，導致器械刺透角膜帽。

處理方法：盡量使破損部位角膜嚴密對位，佩戴繃帶式角膜接觸鏡，避免角膜上皮植入。

9.非切口處角膜中央上皮缺損

可由于術(shù)中使用表面麻醉劑或患者自身角膜上皮健康狀況不良，如角膜基底膜營(yíng)養不良等，導致術(shù)后立即出現角膜上皮片狀缺損或剝脫。

處理方法：輕者可不予處理。片狀缺損者亦可佩戴繃帶式角膜接觸鏡或加壓包扎，輔以促進(jìn)上皮愈合類(lèi)藥物。

10.不透明氣泡產(chǎn)生

不透明氣泡通常產(chǎn)生于角膜層間，其產(chǎn)生與飛秒激光的光致破裂機制相關(guān)，水蒸汽和CO2聚集于板層間隙，也可深達后部角膜基質(zhì)層。發(fā)生于SMILE中的不透明氣泡形態(tài)多為彌散狀，密度很小，程度較輕，經(jīng)分離透鏡前表面后基本消失，一般不影響手術(shù)的正常進(jìn)行。但是，出現在微透鏡側切部位的不透明氣泡有時(shí)會(huì )使透鏡組織分離過(guò)程稍顯困難，需仔細輕柔操作。

處理方法：

在分離透鏡時(shí)應謹慎小心；不要使用過(guò)于銳利的器械，也不應過(guò)力分離，避免造成錯層分離；減少操作，以免過(guò)多騷擾組織影響術(shù)后恢復；透鏡邊緣出現不透明氣泡時(shí)，應小心操作，避免組織殘留。

11.角膜基質(zhì)內掃描區出現黑區

在激光掃描時(shí)，角膜基質(zhì)可出現與掃描區域顏色不同的暗區，形同黑斑，也稱(chēng)為黑區，為激光無(wú)法掃描到的區域。常見(jiàn)原因為眼瞼瞼板腺分泌物或結膜囊內異物附著(zhù)于角膜或接觸鏡表面，或激光輸出異常等。

處理方法：

（1）一旦發(fā)現較大面積黑區出現，建議將負壓停止，中斷激光掃描，尋找可能的原因并予以排除。

（2）掃描區黑區的出現會(huì )使透鏡的分離難度增加，因此分離透鏡一定要仔細、小心，過(guò)力的分離可能會(huì )使器械尖端穿透角膜表面，使角膜表面不規則愈合，甚至形成瘢痕或瘢翳，也可造成透鏡撕裂。

（3）若已形成較大面積黑區，建議暫停手術(shù)，尋找原因后擇期手術(shù)。

鑒于SMILE術(shù)中并發(fā)癥較術(shù)后并發(fā)癥對手術(shù)矯正效果的影響更直接，因此須重視充分的術(shù)前病患教育、規范的手術(shù)操作及遇見(jiàn)特殊情況冷靜、正確的處理，以便減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高手術(shù)的安全性。

二、術(shù)后并發(fā)癥

1.彌漫性板層角膜炎

SMILE術(shù)后發(fā)生的彌漫性板層角膜炎，臨床多表現為非炎癥反應性非感染性彌漫性角膜帽下炎癥細胞浸潤，發(fā)生時(shí)間為手術(shù)后24h，表現為細小的白色顆粒樣混濁?？赡芘c早期的飛秒激光儀器設備能量較高、手術(shù)操作及個(gè)體因素等有關(guān)。

處理方法：

（1）糖皮質(zhì)激素滴眼液局部點(diǎn)眼。

（2）若無(wú)消退跡象，必要時(shí)可從切口處使用低濃度糖皮質(zhì)激素平衡液進(jìn)行沖洗。

（3）密切追蹤隨訪(fǎng)，根據病情變化及時(shí)更改治療方案。

（4）注意與點(diǎn)狀角膜病變或感染性角膜炎等疾病鑒別。

2.薄紗或薄霧狀視物不清、眩光等視覺(jué)不良現象

在術(shù)后早期，少數患者可能會(huì )出現薄紗或薄霧狀視物不清，其與角膜早期反應、水腫有關(guān)，隨著(zhù)時(shí)間推移可逐漸消失。發(fā)生眩光的患者，主訴多為在暗的背景下，點(diǎn)光源周?chē)霈F光圈或光暈等。術(shù)后早期角膜輕度水腫和高階像差增加可能是其主要原因，隨著(zhù)時(shí)間推移、角膜傷口修復及主觀(guān)適應與補償增強等，多可減輕或消退。個(gè)別患者與瞳孔直徑較大、個(gè)體敏感性強等因素有關(guān)。

3.角膜基質(zhì)層間霧狀混濁（haze）

由于SMILE角膜帽的位置多設定在角膜深度110～120μm，接近前彈力層下角膜前基質(zhì)層，故術(shù)后愈合時(shí)角膜基質(zhì)層間可能會(huì )出現霧狀混濁。此類(lèi)混濁不同于表層切削術(shù)后的角膜上皮下混濁，多程度較輕，且較快消失。

處理方法：

（1）局部適當點(diǎn)用較低濃度的糖皮質(zhì)激素滴眼液。

（2）注意隨訪(fǎng)觀(guān)察，隨著(zhù)時(shí)間的推移，角膜基質(zhì)層間霧狀混濁會(huì )逐漸消退。

4.感染

SMILE僅在角膜邊緣做1個(gè)小切口，由于不掀開(kāi)角膜瓣，較少暴露角膜內部組織，因此細菌等致病微生物感染的機會(huì )相對較少。但是當微透鏡取出后在角膜基質(zhì)中產(chǎn)生囊袋，若發(fā)生手術(shù)相關(guān)的感染，會(huì )因其部位相對閉合，可能會(huì )使得感染很難控制，因此圍手術(shù)期局部預防性使用抗生素滴眼液仍有必要。同時(shí)，術(shù)中手術(shù)器械的嚴格消毒和無(wú)菌操作等，也應比傳統角膜板層手術(shù)要求更加嚴格。

5.屈光度數回退、欠矯或過(guò)矯

SMILE術(shù)后較少出現屈光度數欠矯或回退現象，但仍然有少數屈光度數較高的患者、術(shù)前屈光狀態(tài)不穩定的患者及特殊個(gè)體可能術(shù)后會(huì )出現屈光度數回退、欠矯或過(guò)矯。

處理方法：

（1）密切隨訪(fǎng)屈光度數的變化，在其完全穩定的情況下，可以考慮進(jìn)行加強手術(shù)。

（2）可選擇表層手術(shù)。

（3）應用飛秒激光在原角膜帽平面（從周切口進(jìn)入將角膜基質(zhì)囊袋分離），制作角膜瓣并將其掀開(kāi)，在此基礎上進(jìn)行準分子激光的加強手術(shù)。

6.視力恢復延遲

由于患者個(gè)體差異、手術(shù)操作或激光性能穩定性等原因，誘發(fā)術(shù)后早期角膜水腫等愈合反應，引起術(shù)后早期視力恢復延遲。

處理方法：

（1）SMILE因手術(shù)的特點(diǎn)，在術(shù)后早期可能會(huì )出現視力恢復延遲，但多隨時(shí)間延長(cháng)和組織水腫逐漸消退，視力得到逐步恢復?？蓢诨颊吣托牡却?，一般在術(shù)后1周至1個(gè)多月恢復至最佳矯正視力。

（2）根據病因對癥處理，如出現角膜水腫等，必要時(shí)可適當輔以糖皮質(zhì)激素滴眼液或非甾體類(lèi)抗炎滴眼液等。

7.小切口處上皮島或上皮植入

可能由于切口邊緣的上皮細胞活化、增殖所致。

處理方法：隨診觀(guān)察，必要時(shí)給予藥物或手術(shù)干預。

8.角膜板層層間微皺褶

部分患者在角膜透鏡取出后，在前彈力層下淺層基質(zhì)處出現微皺褶，多見(jiàn)于中、高度近視眼患者。OCT檢查可見(jiàn)前彈力層高反光帶呈起伏波狀。

處理方法：

（1）若皺褶未對角膜的光學(xué)特性產(chǎn)生明顯影響，且無(wú)視覺(jué)癥狀者，可不予干預。

（2）若造成淚膜和角膜前部光學(xué)面破裂時(shí)，可使用人工淚液，必要時(shí)可適當延長(cháng)局部糖皮質(zhì)激素滴眼液的使用時(shí)間或給予手術(shù)干預。

9.干眼癥

較少發(fā)生，多發(fā)生在術(shù)后早期，且恢復相對較快（多為術(shù)后3個(gè)月內）。由于局部用藥、瞼板腺體功能異常、既往存在干眼癥等引起。

處理方法：可采取瞼板腺熱敷、按摩及局部滴用無(wú)防腐劑的人工淚液等方法。

10.其他

因各種原因可能出現的已知的（如術(shù)后激素性高眼壓）或未知的角膜或眼部其他不良表現。雖然SMILE在臨床的應用時(shí)間已超過(guò)5年，且有大量的臨床研究已顯示其具有安全性、有效性、可預測性和穩定性，但其仍為相對較新的手術(shù)方式，手術(shù)適應證、并發(fā)癥等仍在不斷探索和發(fā)現中。相信隨著(zhù)臨床對此類(lèi)技術(shù)的不斷認知和總結，將使該手術(shù)得到不斷的調整、完善和補充，更加有效避免和控制可能的并發(fā)癥發(fā)生，最終獲得更為理想的矯正效果。