3.1單純性高度近視以屈光矯治為主

3．1.1框架眼鏡簡(jiǎn)單有效,無(wú)明顯禁忌證,但存在邊緣較厚、鏡片較重、眼睛外觀(guān)縮小及視網(wǎng)膜像縮小等問(wèn)題。

3．1.2接觸鏡需在有專(zhuān)業(yè)驗配資質(zhì)的機構驗配,并定期隨訪(fǎng)以減少并發(fā)癥發(fā)生。與框架眼鏡相比,配戴者眼睛表觀(guān)大小和視網(wǎng)膜像大小均不受明顯影響,但需要患者具有良好的依從性和衛生習慣。接觸鏡分為軟鏡和硬鏡,硬鏡具有較強的硬度和較好的光學(xué)性能,且可以通過(guò)淚液鏡矯正部分角膜散光,可以提供更好的視網(wǎng)膜成像質(zhì)量。傳統軟鏡隨屈光度數增加而增厚,透氧能力下降,但現代工藝可定制高透氧的高度近視軟鏡,也可考慮選用。

3．1.3角膜屈光手術(shù)適合屈光度數穩定,有摘鏡意愿的患者?？蛇x擇的主要主流手術(shù)方式有：基質(zhì)手術(shù)包括飛秒激光輔助制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（FemtosecondLASIK,FS-LASIK）、飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）,表層手術(shù)包括機械法去上皮準分子激光角膜切削術(shù)（PRK）、酒精輔助去上皮準分子激光角膜切削術(shù)（LASEK）及激光輔助去上皮準分子激光角膜切削術(shù)（Trans-epithelialphotorefractivekeratectomy,TPRK）等。推薦的屈光不正度數矯正范圍為[13,14]：FS-LASIK不超過(guò)-12.00D,SMILE不超過(guò)-10.00D,表層手術(shù)不超過(guò)-8.00D。圓錐角膜、角膜過(guò)?。ㄖ醒虢悄ず穸?lt;480μm,預期剩余角膜中央基質(zhì)厚度<250μm）及存在尚未控制的眼部活動(dòng)性炎癥或疾病者不宜手術(shù)。

3．1.4眼內屈光手術(shù)適用于屈光度數穩定的患者,尤其適合超過(guò)角膜屈光手術(shù)適應范圍,或眼表條件不宜進(jìn)行角膜屈光手術(shù)而又有摘鏡需求的患者?？蛇x擇的主流手術(shù)方式主要包括有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)（Phakicintraocularlensimplantation,PIOL）和屈光性晶狀體置換術(shù)（Refractivelensexchange,RLE）。PIOL術(shù)多用于晶狀體功能完好的年輕人,現多將人工晶狀體植入后房,具有可逆性和術(shù)后保持原有的調節功能的優(yōu)點(diǎn)。FDA批準用于PIOL術(shù)的人工晶狀體最高可矯正-23.00D的高度近視[15]。RLE尤其適用于已出現老視、白內障或晶狀體硬化以及晶狀體脫位的高度近視患者[16]。目前已有報道使用RLE矯正的最高屈光不正度數為-24.00D[17,18]。眼內屈光手術(shù)需注意術(shù)前眼壓、眼底、房角結構和角膜內皮細胞的檢查,存在尚未控制的眼部活動(dòng)性炎癥或疾病的患者不宜進(jìn)行手術(shù)。

3.2病理性近視需防治結合

由于病理性近視的屈光不正度數持續增長(cháng),故屈光矯治手段以框架眼鏡和接觸鏡為主。除去屈光矯治以外,還應常規進(jìn)行眼底檢查,以便及時(shí)發(fā)現并治療病理性近視眼底并發(fā)癥,防止視力不可逆損害。針對一些高危人群,需重點(diǎn)防控。如有高度近視遺傳家族史的、遠視儲備少的、用眼負荷大且雙眼視功能不正常的人群。

3.2.1患者宣教告知患者高度近視容易并發(fā)黃斑出血、脈絡(luò )膜新生血管、黃斑萎縮、黃斑劈裂、視網(wǎng)膜脫離等眼底病變,囑咐高度近視患者必須避免或減少眼部碰撞和激烈運動(dòng),如可以游泳、跑步,但少做跳水、蹦極等運動(dòng)。遇到眼前有閃光感覺(jué)時(shí),必須盡快就醫,檢查視網(wǎng)膜是否有裂孔。已發(fā)現眼底病理改變的高度近視患者需要定期進(jìn)行眼底檢查。

3.2.2眼軸控制眼軸增長(cháng)是病理性近視的基本病理改變?？刂蒲圯S增長(cháng)既是控制病理性近視進(jìn)展的方法,也是預防病理性近視并發(fā)黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離、劈裂等眼底病變的有效手段。后鞏膜加固術(shù)不僅可以有效阻止前后眼軸進(jìn)一步增長(cháng)或縮短眼軸[19],聯(lián)合晶狀體或玻璃體手術(shù)還可以治療黃斑劈裂[20]、視網(wǎng)膜劈裂[21]。雖有部分研究初步證明角膜塑形鏡[22,23,24]和低濃度阿托品[25]對高度近視患者有延緩眼軸增長(cháng)的效果,但仍需進(jìn)一步研究和觀(guān)察。

3.2.3治療并發(fā)癥病理性近視主要并發(fā)癥包括CNV、近視性牽拉性黃斑病變、視網(wǎng)膜病變、斜視等,針對這些并發(fā)癥,有以下幾種治療手段。

（1）CNV：抗血管內皮生長(cháng)因子（VEGF）藥物玻璃體腔內注射已經(jīng)取代傳統的光動(dòng)力療法（PDT）,是目前一線(xiàn)治療方法[26]。大型隨機對照試驗（RCT）研究顯示抗VEGF類(lèi)藥物治療繼發(fā)于病理性近視的CNV,患者視力顯著(zhù)提高,解剖學(xué)結構改善明顯,且注射次數較少?；颊咴诖_診CNV后應盡早治療,越早治療,保留的視覺(jué)功能越好[27,28]。

（2）斜視：對于高度近視眼限制性下斜視,當肌肉走行正常,偏斜角度小,且眼球運動(dòng)受限不明顯時(shí)可應用內直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù);當外直肌和上直肌的走行出現異常,眼球運動(dòng)明顯受限時(shí),可采用Loopmyopexy術(shù)或其改良術(shù)式進(jìn)行治療[29,30,31]。

（3）近視性牽拉性黃斑病變：?jiǎn)渭兊狞S斑裂孔行玻璃體切除術(shù)有很高的閉孔率。當伴發(fā)黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離時(shí),常采用玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內注氣術(shù)治療,可有效提高閉孔率,減少復發(fā)概率。

（4）周邊視網(wǎng)膜病變：當僅存在視網(wǎng)膜格子樣變性時(shí),初發(fā)且對視覺(jué)功能無(wú)影響者可密切隨訪(fǎng),每半年一次;當視網(wǎng)膜變性患者不能按時(shí)隨訪(fǎng)時(shí)可考慮視網(wǎng)膜光凝術(shù)封閉視網(wǎng)膜變性區,以防病變進(jìn)一步發(fā)展出現視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離。當出現視網(wǎng)膜周邊裂孔,無(wú)明顯視網(wǎng)膜脫離時(shí),可積極進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝,預防視網(wǎng)膜脫離。當出現明顯的視網(wǎng)膜脫離時(shí),可根據病情選擇不同手術(shù)方式,根據不同部位可選擇玻璃體腔注氣、注油或外路手術(shù),幫助視網(wǎng)膜復位。

3.3高度近視患者應重視雙眼視功能的訓練與康復

雙眼視功能訓練包括：

3.3.1調節功能訓練包括推進(jìn)法、遠近文字法、反轉拍訓練法等,可以提高調節幅度和調節靈活度;

3.3.2聚散功能訓練可通過(guò)偏振片立體圖、孔徑訓練儀、Brock線(xiàn)法等鍛煉聚散功能。

3.4非視覺(jué)健康服務(wù)同樣重要[32]

對于一些已經(jīng)發(fā)展到晚期并伴有多種并發(fā)癥的高度近視患者,其視覺(jué)功能可能已經(jīng)無(wú)法恢復,通過(guò)手術(shù)、藥物及屈光矯正也未能改善,甚至出現盲或低視力的可能。此時(shí),視覺(jué)矯治將不是治療關(guān)鍵,生活基本技能康復、閱讀書(shū)寫(xiě)技能培訓、定向行走和盲杖使用、心理康復、家庭環(huán)境的針對性布置等非視覺(jué)健康服務(wù)應成為新的關(guān)注點(diǎn)。所以高度近視患者不僅需要臨床工作者們的努力,更需要一個(gè)龐大的團隊去踐行非視覺(jué)健康服務(wù),來(lái)幫助低視力人群重拾生活信心,實(shí)現自我價(jià)值。