糖皮質(zhì)激素（GC）是一類(lèi)具有多種生理和藥理作用的藥物，臨床上廣泛用于治療各種內分泌及其他系統的疾病。有數據顯示，在過(guò)去20年中臨床GC的使用機會(huì )增加了30%，跨越多種不同類(lèi)型的疾病。在今天，臨床醫生已經(jīng)認識到GC的使用是造成患者骨質(zhì)疏松的主要原因之一，對其如何進(jìn)行有效防治亦是關(guān)注焦點(diǎn)。日前，在杭州舉辦的“D五交響曲”——第八屆活性維生素D高峰論壇吸引了國內百余名專(zhuān)家學(xué)者齊聚一堂，共同探討活性維生素D的最新研究和進(jìn)展。其中活性維生素D對GC使用人群骨質(zhì)疏松的防治作用是論壇的一大主題。該環(huán)節由新疆維吾爾自治區人民醫院武麗君教授，復旦大學(xué)附屬中山醫院姜林娣教授主持。四川大學(xué)華西醫院風(fēng)濕免疫科劉毅教授和西安交通大學(xué)第一附屬醫院何嵐教授分別進(jìn)行了學(xué)術(shù)報告。

　　北京大學(xué)人民醫院栗占國教授作為大會(huì )主席之一進(jìn)行了開(kāi)場(chǎng)致辭，指出人體對活性維生素D的需求是多方面的，本次論壇云集了不同專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)家，多學(xué)科交融碰撞必將合奏一首精美和諧的“D五交響曲”。

　　維生素D用于GC使用人群骨質(zhì)疏松防治研究現狀

　　維生素D缺乏導致骨質(zhì)疏松、跌倒和骨折

　　骨質(zhì)疏松是以骨強度受損導致骨折危險性升高為特征的骨骼疾病。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中，最常見(jiàn)的原因是GC的使用，在GC治療常見(jiàn)并發(fā)癥中，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率位居首位，約為26%。GC的使用導致患者骨密度降低，是導致患者跌倒和骨折的主要危險因素。GC還可以導致患者肌力下降，進(jìn)一步誘發(fā)骨質(zhì)疏松。亦有報道指出GC可以使骨血管生成減少。已有數據顯示，接受GC治療的患者骨折風(fēng)險及病殘率顯著(zhù)升高，且骨折風(fēng)險與GC用量及療程明顯相關(guān)。此外，GC還可降低維生素D受體的表達，從而加重患者維生素D缺乏。

　　我國GC使用人群骨質(zhì)疏松的防治現狀

　　國內外多個(gè)指南均將維生素D列為骨質(zhì)疏松患者的基礎用藥。目前，我國對GC使用人群骨質(zhì)疏松的防治率低，在上海市和浙江省的7家醫院對使用GC的605例風(fēng)濕病患者進(jìn)行的多中心調查結果顯示，未干預的骨質(zhì)疏松患者比例高達45.5%，接受維生素D治療的患者比例僅為21.5%。

　　我國GIOP共識2013年版指出GC無(wú)安全劑量，任何劑量的GC都可能誘導骨質(zhì)疏松，而在骨質(zhì)疏松的防治方面，對活性維生素的推薦要高于普通維生素D，阿法骨化醇的推薦劑量為0.5-1.0μg/d。

　　在骨質(zhì)疏松的防治方面，不同種類(lèi)維生素D的療效是存在差別的。在肝內進(jìn)行25羥化的維生素D可以促進(jìn)鈣吸收和血鈣水平的升高，從而降低PTH水平、減少骨吸收，此外具有增加肌力、改善神經(jīng)肌肉調節的作用。

　　阿法骨化醇對GC使用人群骨質(zhì)疏松的防治作用

　　有研究顯示，服用阿法骨化醇和普通維生素D存在不同，與普通維生素D相比，服用阿法骨化醇后患者維生素D水平持續且平穩；骨骼中維生素D濃度更高；高鈣血癥發(fā)生率更低。與阿法骨化醇相比，普通維生素D在骨質(zhì)疏松的防治方面則具有很多局限性，例如對老年骨質(zhì)疏松患者很少能起到有效增加鈣吸收的作用；對椎體骨折沒(méi)有有益的作用；對髖骨骨折的作用尚存有爭議；治療劑量有中毒的危險；對升高的血鈣糾正較緩慢；需要同服鈣劑等。

　　阿法骨化醇可預防GC誘導的骨質(zhì)流失，一項前瞻性、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究納入了145例長(cháng)期接受GC治療的患者，研究結果顯示，治療12個(gè)月以后，阿法骨化醇組較對照組腰椎骨骨密度明顯改善（p=0.02）。阿法骨化醇顯著(zhù)提高肌力，改善平衡能力，一項開(kāi)放標簽、多中心、前瞻性隊列研究調查證實(shí)，阿法骨化醇1ug/d治療給改善骨量減少的患者肌力、肌功能、平衡能力和跌倒恐懼。此外，多項臨床研究結果顯示，與普通維生素D相比，阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑刻顯著(zhù)減少骨質(zhì)疏松引起的跌倒風(fēng)險、降低骨質(zhì)疏松患者的骨折發(fā)生率、降低輕中度腎功能不全骨質(zhì)疏松患者的新發(fā)骨折風(fēng)險、緩解骨質(zhì)疏松患者的疼痛癥狀。同時(shí)，阿法骨化醇使用安全性良好，有研究結果顯示，與骨化三醇相比，使用阿法骨化醇的患者更少發(fā)生高鈣血癥。

　　關(guān)注GC引起的骨質(zhì)疏松

　　GC誘導的骨質(zhì)疏松是一個(gè)被低估的健康問(wèn)題

　　在今天，臨床醫生已經(jīng)認識到GC的使用是造成骨質(zhì)疏松的主要原因之一。GC的使用與炎癥性疾病密不可分，其對骨的影響是非常復雜的。有研究結果證實(shí)，在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎（RA）的治療過(guò)程中，早期GC的抗炎作用超過(guò)其對骨的不良影響，可以說(shuō)，GC對骨健康的利弊取決于其使用的時(shí)機。

　　目前在整體人群中GC的使用率約為1~2.5%，50歲以上的女性中GC的使用GC的比例達到5%，因此GC的使用人群是龐大的。然而目前接受GC治療患者中接受骨密度檢查的只有30%左右，接受抗骨質(zhì)疏松治療的只有約20%。因此，GC所致的骨質(zhì)疏松是一個(gè)被低估的健康問(wèn)題。使用GC治療患者的伴發(fā)疾病和伴隨用藥都非常復雜，這就要求此類(lèi)患者進(jìn)行更好的預防性治療，然而現狀并不能令人滿(mǎn)意。

　　常見(jiàn)風(fēng)濕免疫病相關(guān)骨質(zhì)疏松的診治策略

　　依據作用靶點(diǎn)，現有的骨質(zhì)疏松治療藥物可分為抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成以及骨代謝雙向調節等類(lèi)型。其中，二膦酸鹽（磷鹽）是抑制骨吸收的主要代表性一線(xiàn)藥物。既往的大量循證醫學(xué)證據表明膦鹽能顯著(zhù)降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險，其主要作用機制在于抑制骨重建、提高骨密度與骨強度，改善骨微結構，降低骨折率。然而從荷蘭、丹麥以及法國等國家的數據來(lái)看，目前骨質(zhì)疏松患者使用磷鹽的比例在30%-50%之間，在骨質(zhì)疏松的治療方面全球范圍內都有很多的工作需要做。

　　維生素D在接受GC治療患者中的基礎治療地位

　　PTH水平在骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著(zhù)重要的作用，曾有人指出，由于使用GC的患者一般都伴隨維生素D的缺乏，從而刺激PTH水平升高，然而很多臨床研究發(fā)現事實(shí)可能并非如此，結論還存在爭議，最終可能取決于GC的使用情況以及患者合并基礎疾病種類(lèi)等一系列復雜因素的綜合結果。

　　維生素D缺乏是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題。我們開(kāi)展的一項納入700多例患者的研究顯示，在紅斑狼瘡、RA乃至混合性結締組織病等免疫系統疾病患者中，維生素D缺乏是一個(gè)普遍存在的現象，而后續GC的使用又可能會(huì )進(jìn)一步加重這種情況。

　　目前有研究結果顯示，維生素D可以通過(guò)干預炎癥介質(zhì)的釋放發(fā)揮GC療效的協(xié)同作用。此外，另有研究顯示，骨質(zhì)疏松患者對膦鹽的長(cháng)期反應性不佳，而維生素D不僅可以提高患者對膦鹽的反應并能夠維持患者對膦鹽治療的長(cháng)期反應性。一項來(lái)自日本的臨床研究證實(shí)，使用膦鹽聯(lián)合維生素D治療可以更好的早期預防大劑量GC的使用對患者骨密度的影響。提示膦鹽和維生素D的聯(lián)合治療阻斷了影響患者骨代謝的病理過(guò)程，增加了骨密度、減少了骨折風(fēng)險，從多方面改善患者的骨質(zhì)疏松。

　　總之，從目前來(lái)看臨床對使用GC人群骨質(zhì)疏松的防治問(wèn)題關(guān)注還明顯不足。需要強調的是，對上述人群基礎疾病的管理同樣非常重要，不同的基礎疾病對應的骨損傷表現是不同的。此外，GC引起骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)是骨丟失速度快，因此要重視防治，尤其是關(guān)注維生素D的水平。