利尿鈉肽是心衰（HF）診斷管理中的重要工具，近期的證據顯示利尿鈉肽和新一代生物標志物可以為心衰管理提供額外的價(jià)值，降低患者的死亡及住院風(fēng)險。為此，美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）頒布了一項關(guān)于心衰生物標志物的科學(xué)聲明，對現有的文獻進(jìn)行了總結，來(lái)指導心衰生物標志物的應用。

　　一、心衰的病理生理學(xué)

　　1.神經(jīng)激素

　　即便是無(wú)癥狀的左室功能障礙患者，其血液中的神經(jīng)激素水平也會(huì )升高；當患者出現心衰癥狀時(shí)，神經(jīng)激素水平會(huì )根據癥狀的嚴重程度相應升高。盡管血液中神經(jīng)激素水平與心衰患者的臨床病程之間存在密切的相關(guān)性，但由于處理神經(jīng)激素（例如去甲腎上腺素和腎上腺素）的試驗和程序較為復雜，所以在臨床上應用這些方法是不切實(shí)際的。

　　2.細胞外基質(zhì)重構標志物

　　基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）或基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑（TIMP）水平升高及兩者比例的增加均與疾病狀態(tài)相關(guān)，有學(xué)者認為分析這些分子能夠獲得患者的預后信息。

　　3.炎癥介質(zhì)和氧化應激標志物

　　Toll樣受體分子：更多的Toll樣受體分子外流進(jìn)入循環(huán)后可以作為評估風(fēng)險及發(fā)病機制的有效標志物。

　　細胞因子：這是目前最有效心衰生物標志物，包括促炎癥細胞因子腫瘤壞死因子α、白介素（IL）-1、IL-6、生長(cháng)分化因子15（GDF-15）和C反應蛋白（CRP）。

　　心衰患者體內抑制腫瘤形成的基因2（ST2）的濃度升高。

　　半乳糖凝集素-3（gal-3）是心衰患者中的另一種炎癥反應標志物。

　　4.肌細胞損傷和應激

　　即便沒(méi)有發(fā)生急性冠脈事件，心衰患者體內也會(huì )釋放肌纖維蛋白（例如TnT和TnI）。

　　直接由心肌釋放進(jìn)入循環(huán)的BNP及氨基末端NT-proBNP是心臟舒張末期應激的結果。

　　5.其他標志物

　　MicroRNA很短，調節基因表達的非編碼RNA序列

　　二、評估心衰風(fēng)險

　　1.BNP和NT-proBNP的預測價(jià)值是最好的，優(yōu)于A(yíng)NP和NT-proBNP。而且，體育運動(dòng)可降低NT-proBNP及高敏肌鈣蛋白增加的可能性，這與新發(fā)心衰風(fēng)險降低有關(guān)。肌鈣蛋白濃度升高與未來(lái)心衰風(fēng)險的相關(guān)性大于缺血事件。在社區人群中，測量利尿鈉肽（BNP或NT-proBNP）或心肌損傷標志物（TnI或TnT）可以提供額外的預后信息。

　　2.腎功能障礙（測量肌酐或血清胱抑素C）是新發(fā)心衰的有效預測因子。新發(fā)心衰風(fēng)險模型中的Gal-3、ST2和GDF-15也有一定的預后價(jià)值。因此，測量多種新型標志物（ST2、Gal-3、GDF-15和腎功能標志物）可能有助于危險分層。

　　三、診斷生物標志物

　　1.在發(fā)生呼吸急促的急診患者中，BNP可以準確診斷心衰，臨界值100pg/ml的敏感性為90%，特異性為76%；除外臨界值是＞400pg/ml。使用NT-proBNP時(shí)，<50歲者的陽(yáng)性臨界預測值為450pg/ml，50~75歲者為900pg/ml，＞75歲者為1800pg/ml。若患者存在年齡、肥胖、心臟、肺及腎臟疾病等混雜因素時(shí)，結果需謹慎解讀?；颊咔闆r不明確時(shí)，測量BNP及NT-proBNP有助于診斷急性失代償性或動(dòng)態(tài)心衰。

　　2.射血分數保留性心衰（HFpEF）患者的利尿鈉肽水平升高，但低于HFrEF患者的濃度。診斷HFpEF時(shí)，BNP和NT-proBNP的臨界值分別為≥100pg/ml和≥800pg/ml。

　　3.microRNA29a、1、21和133a的改變與HFpEF患者的心肌纖維化有關(guān)，但并未用作此類(lèi)患者的診斷或預后標志物。

　　四、慢性心衰預后生物標志物

　　1.BNP和NT-proBNP升高、NYHA分級、充盈壓升高或血流動(dòng)力學(xué)惡化提示心衰患者的臨床預后不佳及死亡風(fēng)險升高。BNP每升高100pg/ml與患者的相對死亡風(fēng)險升高35%相關(guān)；可檢測的hs-TnI水平可預測患者的2年死亡風(fēng)險。

　　2.血清ST2沒(méi)有改善多變量模型對患者鑒別能力，但它的確增加了對1年預后的預測敏感性。

　　五、急性心衰預后生物標志物

　　1.在急性失代償性心衰患者中，測量就診時(shí)的BNP或NT-proBNP和心臟肌鈣蛋白有助于明確預后或疾病的嚴重程度。

　　2.出院前BNP或NT-proBNP能夠比基線(xiàn)值或住院期間的BNP百分比變化更有效的預測院后結局。

　　六、門(mén)診患者管理

　　1.生物標志物（BNP或NT-proBNP）指導的心衰治療沒(méi)有明確獲益，因此也沒(méi)有得到推薦。

　　2.連續測量BNP或NT-proBNP來(lái)降低住院或死亡風(fēng)險的效果也不明確。

　　七、住院管理

　　1.在住院的急性失代償性心衰患者中，BNP或NT-proBNP指導治療的療效不明確。

　　2.在住院的急性失代償性心衰患者中，治療后的BNP或NT-proBNP有助于預測預后。

　　八、臨床試驗中的生物標志物

　　1.心衰臨床試驗中測量生物標志物（作為研究的入選標準之一）可有效的明確患者疾病嚴重程度，并識別高危人群。

　　2.臨床試驗可應用生物標志物研究發(fā)病機制、識別患者的治療反應或安全性。

　　3.III期隨機臨床試驗能否可使用生物標志物作為預后替代終點(diǎn)尚不明確。

　　九、基因組標志物

　　代謝性或遺傳型標志物在心衰診斷、篩查或風(fēng)險分層中作用不明確。

　　由于全球的心衰負擔不斷加重，所以未來(lái)人們需要繼續開(kāi)發(fā)經(jīng)濟適用的生物標志物，以降低診斷治療成本。