原因不明的栓塞性卒中（ESUS）是近年來(lái)非?；鸬囊粋€(gè)概念，指的是可能由栓塞引起的非腔隙性腦卒中的隱源性缺血性卒中患者，據推測，對于ESUS患者的二級卒中預防，抗凝治療比抗血小板治療更為有效。近日，國外學(xué)者針對ESUS的現狀與最新進(jìn)展進(jìn)行了綜述，并發(fā)表于Stroke雜志。

　　2014年，有學(xué)者引入了“原因不明的栓塞性卒中”（ESUS）這一概念，指的是可能為栓塞性病因的非腔隙性隱源性腦卒中患者。自這一概念發(fā)布以來(lái)，鮮有關(guān)于ESUS患者的發(fā)生頻率、患者特征及預后問(wèn)題的信息，而人們對ESUS的關(guān)注度一直在上漲。

　　為了進(jìn)一步明確ESUS的臨床現狀，RobertG等人對2014年至今的ESUS研究進(jìn)行了系統回顧，并總結了與ESUS相關(guān)的其他最新信息。

　　ESUS的臨床現狀

　　發(fā)病率

　　在12項研究中，帕金森病的發(fā)生頻率是為所有缺血性腦卒中的7%～42%。在報告發(fā)生頻率最低的2項研究中，大多數缺血性腦卒中患者并沒(méi)有接受診斷ESUS所需的心律監測，而報告頻率最高的研究?jì)H納入了18至55歲的年輕患者。其余9項研究中，ESUS的報告頻率范圍為9%～25%，平均為17%。

　　患者特點(diǎn)

　　共有8項研究報告了2045例ESUS患者的特征。綜合這些研究結果，患者的平均年齡為65歲，女性占42%，相比之下，ESUS患者的年齡較小，常規血管危險因素頻率低于非ESUS缺血性卒中患者；在1項研究中，即使排除了房顫患者，ESUS患者的年齡也顯著(zhù)小于其他缺血性卒中患者。3項研究報道稱(chēng)，ESUS患者在接受經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，各有25%，28%和58%的患者存在卵圓孔未閉。根據4項研究的結果，ESUS患者在發(fā)病時(shí)NIHSS評分平均為5分。

　　預后

　　共有5項研究提供了對ESUS患者進(jìn)行隨訪(fǎng)期間復發(fā)性卒中的發(fā)生率數據。大多數（86%）的ESUS患者在隨訪(fǎng)期間使用抗血小板藥物進(jìn)行治療，13%給予口服抗凝藥物。平均隨訪(fǎng)時(shí)間為2.7年，復發(fā)性卒中年度發(fā)生率平均為4.5%，其中有2項研究顯示，ESUS的卒中復發(fā)率較非ESUS更高。

　　另外，一項研究報道稱(chēng)，在經(jīng)過(guò)3.2年的隨訪(fǎng)后，29%的ESUS患者被診斷出房顫。為了明確診斷，有52%的患者使用的是Holter心電圖監測，剩下的患者大部分使用心電遙測儀進(jìn)行監測。

　　與ESUS或隱源性卒中相關(guān)的新信息

　　基于ESUS患者急性腦卒中血管內治療提取標本的組織病理學(xué)分析，大多數血栓為紅細胞富集（13%）或混合性（80%），僅有8%為血小板為主。另一項研究顯示，ESUS患者的提取血栓與非心源性栓塞血栓相似。

　　2014年中期，2項高質(zhì)量研究報告稱(chēng)，如果將心律監測的時(shí)間延長(cháng)到24小時(shí)以上，那么將在10%～20%的患者中檢測到既往無(wú)法識別的陣發(fā)性房顫（通常較短暫，持續數分鐘）；其他研究者同樣證實(shí)了心律監測的持續時(shí)間直接關(guān)系到心律失常的檢出率。在疾病嚴重程度方面，后來(lái)被診斷為房顫的ESUS患者病情與沒(méi)有房顫的ESUS患者相似。

　　有研究認為，與心房顫動(dòng)無(wú)關(guān)的左心房肌病/功能障礙可能是ESUS的原因，其他研究強調了非狹窄性頸動(dòng)脈斑塊伴隱源性卒中和伴ESUS的關(guān)系。此外，還有研究聚焦于隱匿性腫瘤和隱源性卒中之間的關(guān)系。

　　討論

　　現有研究方法尚存在一定的局限性，使得在對ESUS的發(fā)病率、特征和預后的估計上，導致了寬范圍的結果。雖然前文中提到大約17%的缺血性卒中患者符合ESUS標準，但很可能低估了真正的發(fā)病率，因為ESUS是需要進(jìn)行診斷測試來(lái)進(jìn)行評估的，而在現有的研究報告中，心臟節律監測類(lèi)型和持續時(shí)間不同，影響了陣發(fā)性房顫的檢出頻率。ESUS患者的平均年齡為65歲，這可能也反應了那些可以做出ESUS診斷的老年卒中患者，實(shí)際上診斷調查并不完整。

　　與房顫相關(guān)卒中的患者相比，患有輕度腦卒中的ESUS患者相對年輕，而與非ESUS缺血性卒中患者相比，ESUS患者的常規血管危險因素發(fā)生頻率較低。我們推測，ESUS通常由來(lái)源于瓣膜和動(dòng)脈相對較小的栓塞引起，而不是起源于心室的較大栓塞，特別是不同于房顫患者中左心耳血栓栓塞引起的那種嚴重腦卒中。

　　在隨訪(fǎng)期間，復發(fā)性卒中的平均發(fā)生率為每年4.5%，但事實(shí)上，這一數據的依據可以追溯到1992年，并且現有的研究為回顧性設計，因此受到了一定限制。在過(guò)去的25年間，治療方法已經(jīng)出現了演變，并且在卒中二級預防研究中，卒中的發(fā)生率也在一直下降，因此這個(gè)估測的數據可能偏高了。不過(guò)，根據患者年齡和合并癥情況，不同亞組患者的復發(fā)率可能也不同。此外，目前尚不清楚ESUS后最初幾周的卒中復發(fā)風(fēng)險是否特別高，并且這也可能隨著(zhù)ESUS推測來(lái)源的變化（PFO相關(guān)？主動(dòng)脈弓斑塊相關(guān)？）而變化。

　　大多數隱源性卒中是栓塞性卒中，這并不是一個(gè)新的觀(guān)點(diǎn)。然而近幾十年來(lái)，大多數隱源性缺血性卒中患者的二級預防措施幾乎沒(méi)有進(jìn)展。ESUS這個(gè)概念對非腔隙性隱源性卒中進(jìn)行了重新包裝，用于更好地識別可能是血栓栓塞機制的隱源性卒中患者，并且進(jìn)一步促進(jìn)隨機對照試驗的設計與開(kāi)展。目前有一項比較ESUS患者口服抗凝劑與阿司匹林療效的臨床試驗正在進(jìn)行，結果預計將于2018年公布。

　　小結

　　ESUS在全部缺血性腦卒中患者中的發(fā)生率約為17%。

　　ESUS患者的年齡相對較輕，并且在抗血小板治療期間具有較高的復發(fā)性卒中風(fēng)險。

　　作為一種經(jīng)常見(jiàn)到的缺血性卒中亞型，有必要確定更好的抗栓治療方案，從而有效預防ESUS患者的卒中復發(fā)。