本文在總結近年來(lái)國內外相關(guān)文獻的基礎上，對AC的各種治療方法的原理、短期及長(cháng)期療效、治療后不良反應或并發(fā)癥及影響療效的因素等方面進(jìn)行總結及分析，并對目前首選的幾種治療方法進(jìn)行綜合比較。

　　賁門(mén)失弛緩癥（achalasia，AC）是一種病因尚未完全闡明的原發(fā)性食管動(dòng)力障礙性疾病，年發(fā)病率約1/10萬(wàn)，高發(fā)年齡在30～60歲之間，在性別及種族間發(fā)病率無(wú)明顯差異。AC以食管下括約?。╨oweresophagealsphincter，LES）舒張功能減低、食管蠕動(dòng)缺失及食管下段擴張為特點(diǎn)，患者可出現不同程度吞咽困難、胸痛、反流及體重減輕等臨床表現，嚴重影響生活質(zhì)量。其診斷依賴(lài)臨床表現及食管測壓、內鏡、上消化道造影等輔助檢查，部分臨床表現不典型者易與反流性食管炎等其他食管動(dòng)力障礙性疾病相混淆。目前國內部分學(xué)者傾向于將超聲內鏡應用于A(yíng)C的診斷及輔助治療。由于A(yíng)C病因尚未明確，國內外研究表明目前尚無(wú)有效手段治愈該病，治療多以緩解臨床表現、改善患者生活質(zhì)量為主，分為非內鏡下治療、內鏡下治療及手術(shù)治療。非內鏡下治療包括硝酸酯類(lèi)制劑及鈣離子通道拮抗劑等藥物治療，臨床療效不肯定；內鏡下治療包括內鏡下肉毒桿菌注射、內鏡下球囊擴張術(shù)以及內鏡下支架植入術(shù)等，短期癥狀改善明顯，但治療后復發(fā)率極高；手術(shù)治療長(cháng)期療效較為肯定，但術(shù)后發(fā)生反流性食管炎等并發(fā)癥概率較高。經(jīng)口內鏡下肌切開(kāi)術(shù)（peroralendoscopicmyotomy，POEM）是一種通過(guò)隨道內鏡技術(shù)進(jìn)行肌切開(kāi)治療AC的內鏡微創(chuàng )新技術(shù)，具有短期療效肯定、術(shù)后并發(fā)癥較低等優(yōu)勢，目前已成為治療AC的常規手段。

　　一、藥物治療

　　AC的藥物治療主要使用鈣離子通道拮抗劑及硝酸酯類(lèi)制劑，少部分情況下也可使用抗膽堿類(lèi)藥物及β腎上腺素受體激動(dòng)劑等。鈣離子通道拮抗劑通過(guò)降低平滑肌細胞內鈣離子濃度，阻斷興奮收縮偶聯(lián)而降低LES壓力。研究表明，使用10～20mg硝苯地平舌下含服可有效降低LES壓力1h以上。硝酸酯類(lèi)制劑通過(guò)活化并增加鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（cGMP）水平，增加平滑肌內cGMP依賴(lài)性蛋白激酶（PKG）水平而抑制平滑肌收縮。硝酸酯類(lèi)制劑始用于A(yíng)C較早，可在用藥后短時(shí)間內緩解癥狀，其降低LES壓力效果較鈣離子通道劑更為顯著(zhù)，作用時(shí)間與后者無(wú)異，但不良反應明顯。

　　二、手術(shù)治療

　　AC手術(shù)治療的最初概念由德國醫學(xué)家E.Heller于1914年提出。最初的手術(shù)為開(kāi)放切口手術(shù)，經(jīng)胸腔于胃食管連接處開(kāi)食管前壁及后壁漿膜層和全層肌肉，保留黏膜層完整。之后經(jīng)過(guò)了多次改良，取消了食管后壁切開(kāi)，縮短了食管前壁切開(kāi)長(cháng)度及改為經(jīng)腹手術(shù)等，最終隨著(zhù)反流等手術(shù)并發(fā)癥的不斷發(fā)生，術(shù)中追加胃底折疊術(shù)。Heller手術(shù)治療一度成為治療AC的有效手段，Heller的理論成為之后出現的經(jīng)腹腔鏡Heller手術(shù)（laparoscopicHellermyotomy，LHM）及POEM的基本原理。經(jīng)過(guò)多年的探索，醫學(xué)家逐步將AC手術(shù)治療由通過(guò)體表開(kāi)放切口手術(shù)向微創(chuàng )手術(shù)演變。Shimi等于1991年首次報道了LHM，該手術(shù)經(jīng)腹腔鏡切開(kāi)食管全層肌肉，切口由食管中1/3前壁起向下，超過(guò)胃食管連接處繼續向肛測延伸1cm，切口長(cháng)度約5cm，保留黏膜層完整，切開(kāi)過(guò)程對胃黏膜損傷較小，患者術(shù)后吞咽困難等癥狀完全改善，且無(wú)反流等并發(fā)癥出現，術(shù)后第3天即出院。

　　LHM具有十分肯定的中長(cháng)期療效，手術(shù)有效率90%～96%，術(shù)后第5年緩解率為90.5%。目前已有文獻報道，LHM治療AC療效并不受年齡因素影響，但既往接受過(guò)內鏡治療會(huì )影響LHM效果。Smith等報道了209例接受LHM治療的AC患者的研究，其中154例既往接受過(guò)內鏡下球囊擴張術(shù)、肉毒桿菌毒素注射等治療，結果顯示既往內鏡治療組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)失敗率較只接受LHM組患者更為普遍，既往內鏡治療組患者術(shù)中穿孔率9.7%，術(shù)后吞咽困難加重并產(chǎn)生肺部并發(fā)癥者占10.4%，術(shù)后癥狀反復或加重并需要進(jìn)一步治療者占19.5%，而只接受LHM治療的患者相應的僅為3.6%、5.4%及10.1%。LHM主要術(shù)中并發(fā)癥為穿孔，術(shù)后并發(fā)癥為反流性食管炎。

　　為了提高手術(shù)操作精準性，使手術(shù)更加直觀(guān)，醫學(xué)家又提出了機器人輔助的Heller手術(shù)（robot-assistantHellermyotomy，RHM）。有研究表明，RHM較LHM同樣具有較好的長(cháng)期療效，且不易損傷食管黏膜，但術(shù)后發(fā)生反流概率增加。

　　三、內鏡下治療

　　1.內鏡下肉毒桿菌毒素注射：肉毒桿菌毒素是由肉毒梭狀芽孢桿菌釋放的一種神經(jīng)毒素，首個(gè)肉毒桿菌毒素產(chǎn)品于1989年用于臨床，并于1995年首次用于A(yíng)C的治療，其作用機制是抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿釋放，從而抑制肌肉收縮。有研究表明，肉毒桿菌毒素降低LES壓力的效果可維持數月。并發(fā)癥方面，在一項對386例食管動(dòng)力障礙性疾病患者進(jìn)行661次肉毒桿菌毒素注射的回顧性研究中，52次注射后出現中等程度的并發(fā)癥，占總注射次數的7.9%，其中29次注射后出現胸痛與燒心，5次出現上腹痛，4次出現眩暈及惡心嘔吐，1次急性尿潴留，9次出現乏力、咽喉痛及呼吸困難，1例患者注射后因出現急性縱隔炎癥死亡。此后，也有日本學(xué)者證明肉毒桿菌毒素可作為較為安全的保守治療方法用于臨床。

　　2.內鏡下球囊擴張術(shù)：球囊擴張術(shù)是一種治療食管限制性疾病的傳統治療方法，首次報道至今已超過(guò)300年。球囊擴張術(shù)通過(guò)牽拉，撕斷LES中環(huán)形肌纖維而起到緩解患者臨床表現的作用。內鏡下球囊擴張術(shù)可有效緩解吞咽困難等癥狀，具有較好的短中期療效，經(jīng)內鏡下球囊擴張后1年內有效率約82.8%，擴張后2～7年有效率為66.9%，10～12年為50.0%～51.4%。通常使用的球囊直徑為2～4cm，擴張及壓力持續平均時(shí)間73s，平均壓力為10.9psi（1psi=6.895kPa），使用直徑小于或等于3cm球囊擴張后患者癥狀改善不滿(mǎn)意。初次球囊擴張術(shù)后再次擴張可明顯提高療效。Doder等給57例患者行改良球囊擴張術(shù)，并進(jìn)行了8年的隨訪(fǎng)，結果顯示經(jīng)兩次球囊擴張后有效率可由74%提升至88%。青年、上段食管體部高壓及LES高壓等因素可降低球囊擴張術(shù)療效，此類(lèi)患者通常需要兩次以上擴張治療。40歲以上患者經(jīng)初次球囊擴張術(shù)治療即可達到滿(mǎn)意療效，通常無(wú)需再次擴張或手術(shù)治療。球囊擴張術(shù)可分為單純球囊擴張及分級球囊擴張。分級球囊擴張術(shù)首先使用直徑3.0cm球囊進(jìn)行擴張，其次使用3.5cm球囊，最后使用4.0cm球囊，間隔時(shí)間均為4～8周，有文獻報道分級球囊擴張術(shù)可使治療有效率達到90%以上。此外，Di等通過(guò)一項試驗說(shuō)明球囊擴張同樣可用于兒童AC的治療，且具有較為肯定的療效。球囊擴張術(shù)治療AC主要并發(fā)癥為穿孔，有研究表明其發(fā)生率為2.3%～8%。

　　3.POEM：Venezuela于1980年提出一種在內鏡下使用針刀及電切刀切開(kāi)LES治療AC的方法，患者經(jīng)治療后臨床癥狀明顯緩解，但當時(shí)因技術(shù)條件尚不成熟而未得到廣泛認可。隨著(zhù)微創(chuàng )思想逐漸普及、技術(shù)不斷進(jìn)步，出現了關(guān)于經(jīng)自然腔道內鏡手術(shù)的研究，該手術(shù)可通過(guò)黏膜下燧道技術(shù)經(jīng)食管壁進(jìn)入縱隔進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)或淋巴結活檢，成為POEM的起源。之后有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗證明內鏡下燧道技術(shù)可用于人體且可通過(guò)該項技術(shù)完成Heller手術(shù)。Inoue等于2008年首次報道了1例特殊的治療AC的內鏡技術(shù)，并命名為POEM，該手術(shù)于食管中段切開(kāi)食管黏膜，使用ESD技術(shù)建立黏膜下燧道，于燧道內黏膜開(kāi)口下3cm處向肛側切開(kāi)環(huán)形肌，最狹窄處行全層肌切開(kāi)，切開(kāi)長(cháng)度7cm，患者術(shù)后吞咽困難改善明顯。Inoue等于2010年再次報道了應用POEM治療17例AC患者的臨床研究，研究中黏膜下燧道長(cháng)度平均12.4cm，環(huán)形肌束平均切開(kāi)長(cháng)度8.1cm，其中食管切開(kāi)長(cháng)度6.1cm，賁門(mén)切開(kāi)長(cháng)度2.0cm，術(shù)后所有患者吞咽困難癥狀明顯改善，平均LES壓力由52.4mmHg（1mmHg=0.133kPa）下降至19.9mmHg。POEM于2009年首次被日本以外的醫療中心采用，并迅速在亞洲、歐洲及北美洲等國家用于治療AC。發(fā)展至今，全球POEM總例數已超過(guò)6000例。

　　POEM因其穩定的短期、中期療效及低侵入性，自首次報道以來(lái)便受到廣泛關(guān)注。Inoue等完成首例POEM后很快將其應用于臨床，并于2014年報道了500例應用POEM治療AC的研究，結果顯示POEM具有出色的短期及長(cháng)期療效。術(shù)后2個(gè)月隨訪(fǎng)，423例患者面談進(jìn)行癥狀評分，平均Eckardt評分由6分下降至1分，總有效率約為91.3%；302例患者術(shù)后行食管測壓檢查，平均LES壓力由25.4mmHg下降至13.4mmHg。423例患者術(shù)后1～2年隨訪(fǎng)，286例患者平均Eckardt評分1分，總有效率為91%；102例患者行食管測壓檢查，平均LES壓力為11.9mmHg。286例患者中3.2%的患者術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥，其中1例氣胸、1例大出血、8例黏膜損傷、3例黏膜下血腫，1例小網(wǎng)膜感染及2例胸膜滲出；術(shù)后2個(gè)月414例患者行胃鏡檢查，其中64.7%的患者鏡下可見(jiàn)反流表現，16.7%的面談患者自述有燒心及反流等反流性食管炎癥狀；術(shù)后1～2年286例患者中19.4%的有燒心及反流癥狀。亞洲以外的醫學(xué)中心同樣也對POEM的療效進(jìn)行了相關(guān)報道，有文獻指出18例AC患者接受POEM后6個(gè)月，所有患者吞咽困難癥狀得到改善，83%的患者胸痛減輕，測壓LES表現出正常的壓力與舒張，雖然46%的患者表現出胃食管反流的癥狀，但程度較輕微。目前分析POEM長(cháng)期療效的文獻相對較少，隨訪(fǎng)期最長(cháng)為24～31個(gè)月，部分文獻顯示，經(jīng)POEM治療24個(gè)月后總有效率約為91%，且既往經(jīng)球囊擴張術(shù)治療可導致POEM失敗。此外，有學(xué)者指出，既往行肉毒桿菌毒素注射及球囊擴張等治療并不影響POEM療效，但會(huì )使手術(shù)時(shí)間延長(cháng)。

　　我國開(kāi)展POEM治療AC雖然起步較晚，但發(fā)展至今已成為應用POEM最多的國家，目前國際上約6000例POEM中有近半數在我國完成。令狐恩強等通過(guò)分析近1000例AC患者內鏡圖像，總結出一種新的AC內鏡下分型，即Ling分型，該分型對食管燧道技術(shù)用于不同AC患者的可行性有一定的指導作用。研究表明，LingIIB型AC患者應慎用POEM，而LingIIc型及LingIII型患者不宜應用POEM。我國學(xué)者在學(xué)習及應用POEM的同時(shí)，對治療中各技術(shù)因素對療效的影響進(jìn)行了大量分析。翟亞奇等對黏膜燧道窗口橫開(kāi)口法進(jìn)行研究，結果表明橫切口法POEM手術(shù)時(shí)間減少且皮下氣腫及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率降低；譚玉勇等通過(guò)研究表明環(huán)形肌改良切口法對AC近期療效與單純切口無(wú)異，但可減少并發(fā)癥發(fā)生率。

　　四、總結

　　硝酸酯類(lèi)制劑及鈣離子通道拮抗劑等藥物治療、肉毒桿菌毒素注射等因其作用特點(diǎn)及不良反應，不作為AC治療首選。目前關(guān)于A(yíng)C療效、安全性的研究多集中在球囊擴張術(shù)、LHM與POEM中。Wang等分別給予兩組AC患者內鏡下球囊擴張術(shù)及LHM，并對其療效、并發(fā)癥發(fā)生等情況進(jìn)行了研究，結果顯示經(jīng)內鏡下球囊擴張術(shù)治療的患者術(shù)后1～5年的累計緩解率分別為81%、76.2%、66.7%、61.9%及47.6%，而經(jīng)LHM治療的AC患者術(shù)后1～5年累計緩解率每年均為90.5%，內鏡下球囊擴張術(shù)及LHM術(shù)后出現反流概率分別為19%、52.4%，術(shù)后住院天數分別為3d及8d。Yaghoobi等的Meta分析在療效方面得到了相似的結論，且該分析顯示，LHM術(shù)中穿孔概率較內鏡下球囊擴張術(shù)少。關(guān)于LHM（同時(shí)給予胃底折疊術(shù)）與POEM對比的一項研究顯示，術(shù)后1個(gè)月接受POEM組患者Eckardt評分下降較顯著(zhù)，術(shù)后6個(gè)月兩組患者Eckardt評分下降程度無(wú)明顯差異，LHM組患者住院時(shí)間明顯長(cháng)于POEM組，LHM組與POEM組術(shù)后LES壓力分別為7.1mmHg及16mmHg，32%接受LHM的患者及39%接受POME的患者術(shù)后24hPH檢測觀(guān)察到酸反流。此外Kumagai等的一項關(guān)于療效的研究也表明POEM是一種治療AC的有效手段，且與LHM療效具有可比性。

　　內鏡下球囊擴張術(shù)、POEM及LHM均具有較好的短期療效，可明顯緩解AC患者吞咽困難、胸痛等癥狀，但因球囊擴張術(shù)中撕裂環(huán)形肌，愈合后瘢痕組織收縮可引起食管再狹窄，故通常需再擴張才能維持穩定的長(cháng)期療效。經(jīng)球囊擴張治療是否影響POEM的療效及增加手術(shù)失敗概率目前尚無(wú)定論，但可使POEM手術(shù)時(shí)間延長(cháng)。LHM中長(cháng)期療效肯定，手術(shù)僅保留食管黏膜層完整，單純LHM術(shù)后發(fā)生反流概率較高，在結合胃底折疊術(shù)后反流發(fā)生率與POEM相近。POEM的理論基礎來(lái)源于Heller手術(shù)，保留部分縱行肌及食管漿膜層完整，其短中期療效與LHM無(wú)異，術(shù)后2～3年的手術(shù)總有效率與LHM基本持平，住院時(shí)間較LHM明顯縮短，遠期療效目前仍需要大樣本長(cháng)期隨訪(fǎng)研究。POEM與LHM并發(fā)癥主要為反流和消化道穿孔，隨著(zhù)經(jīng)驗的積累與醫療水平的提高，上述并發(fā)癥出現概率會(huì )明顯降低，兩者均為可供選擇的常用、安全且有效的AC治療手段。