隨著(zhù)社會(huì )人口老齡化，肌肉骨骼疾病已經(jīng)成為重要的公共健康問(wèn)題。肌肉減少癥（肌少癥）、骨質(zhì)疏松癥和骨折的發(fā)生均隨增齡而增加，肌少癥和骨質(zhì)疏松癥相伴出現被統稱(chēng)為“活動(dòng)障礙綜合征”致使老年人易于跌倒和骨折，繼而成為老年人群致殘、致死的主要原因之一。日前，在杭州舉辦的“D五交響曲”——第八屆活性維生素D高峰論壇吸引了國內百余名專(zhuān)家學(xué)者齊聚一堂，共同探討活性維生素D的最新研究和進(jìn)展。其中活性維生素D對肌少癥、骨質(zhì)疏松和骨折的作用是論壇第一部分的主題，該部分由北京協(xié)和醫院徐苓教授、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫院章振林教授、第三軍醫大學(xué)金小嵐教授和南京大學(xué)醫學(xué)院附屬鼓樓醫院林華教授主持，北京協(xié)和醫院夏維波教授、中南大學(xué)湘雅二醫院謝忠建教授、復旦大學(xué)附屬華東醫院程群教授和北京協(xié)和醫院李梅教授進(jìn)行了學(xué)術(shù)報告。

　　中國《肌少癥共識》解讀

　　近10年來(lái)，肌少癥逐漸受到重視，并在基礎和臨床研究方面取得了重要進(jìn)展，國外相關(guān)學(xué)會(huì )相繼頒布了肌少癥的專(zhuān)家共識。2016年，我國中華醫學(xué)會(huì )骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì )組織并編撰了《肌少癥共識》，內容涵蓋了肌少癥的定義、流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機制、肌肉與骨骼的相互作用、肌少癥與骨折的關(guān)系、肌少癥的診斷及肌少癥的防治等內容。

　　肌少癥的病因與發(fā)病機制

　　肌少癥是增齡相關(guān)疾病，是環(huán)境和遺傳因素共同作用的復雜疾病，多種風(fēng)險因素和機制參與其發(fā)生，包括運動(dòng)減少、神經(jīng)-肌肉功能減弱以及增齡相關(guān)激素變化等。從組織細胞學(xué)角度看來(lái)，隨著(zhù)年齡的增大，人體肌蛋白合成減少同時(shí)分解增加，導致嚴重的肌肉損失。此外，有研究顯示維生素D缺乏與肌少癥相關(guān)，當血25（OH）D濃度低于22.5nmol/L時(shí)，人體下肢功能明顯減退。

　　肌少癥與跌倒和骨折

　　肌肉骨骼系統在保持體位、完成運動(dòng)、保護重要內臟器官及機體內環(huán)境穩態(tài)等方面發(fā)揮著(zhù)重要作用。肌肉與骨骼不僅位置毗鄰、功能相輔，并受到神經(jīng)、內分泌、免疫、營(yíng)養、力學(xué)刺激的系統性調節，以及兩者間內分泌、旁分泌和機械力學(xué)的局部相互調節。肌肉和骨骼之間的密切關(guān)聯(lián)，老年人骨折也往往是肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的共同后果。已有多項研究顯示，肌少癥是骨質(zhì)疏松及骨松骨折的重要風(fēng)險因素，而肌少癥合并維生素D缺乏患者的骨密度降低尤為顯著(zhù)。除骨質(zhì)疏松外，跌倒是老年人骨折的另一個(gè)重要原因，而肌少癥導致的肌力下降，是跌倒的重要危險因素。

　　肌少癥的治療策略

　　目前，肌少癥的治療措施主要有三大方面。首先是運動(dòng)療法，通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)于東增加肌量和肌力；其次是營(yíng)養療法，保持平衡膳食和充足的營(yíng)養，推薦飲食蛋白攝入量1.0-1.2g/kg體重/日，維生素D缺乏癥要及時(shí)補充；第三是藥物治療，如睪酮、合成類(lèi)固醇激素及活性維生素D等。有研究證實(shí)活性維生素D（阿法骨化醇）對骨骼和肌肉具有雙重調節效應，從而降低地跌倒和骨折風(fēng)險。

　　阿法骨化醇顯著(zhù)提高肌力，改善平衡能力

　　開(kāi)放、多中心、前瞻性隊列研究，2097名骨量減少患者，阿法骨化醇1ug/d治療6個(gè)月后，肌力、肌功能（TUG、CRT）、平衡力（TGT）的療效。

　　阿法骨化醇降低老年患者的跌倒風(fēng)險

　　一項隨機雙盲研究，隨機給予阿法骨化醇膠囊1μg/d(n=191)，或給予安慰劑(n=187)。CrCl65ml/min為截點(diǎn)，采用多因素回歸模型，評估跌倒風(fēng)險。

　　結果：阿法骨化醇治療36周后，減低跌倒人數74%，降低跌倒次數71%。

　　維生素D與肌力——神話(huà)與現實(shí)

　　維生素D補充劑量的爭議

　　人體依賴(lài)陽(yáng)光照射合成的維生素D具有多種“神奇”的作用，其中重要的一種就是對肌力的維持。因此，人們期待能夠通過(guò)補充維生素D來(lái)維持肌肉的生理功能。然而，現實(shí)中對補充維生素D是否給人體帶來(lái)期待中的獲益還存在爭議。

　　美國內分泌學(xué)會(huì )等組織將人體25（OH）D正常值設定為30ng/ml（75nmmol/L）；美國醫學(xué)研究所（IOM）將該值設定為30ng/ml（50nmmol/L），并認為當血清25（OH）D高于100nmmol/L時(shí)，跌倒風(fēng)險隨之上升。

　　外源性補充大劑量普通維生素D跌倒風(fēng)險不降反升？

　　毋庸置疑，人體維生素D嚴重缺乏時(shí)會(huì )導致肌力減退。2009年發(fā)表的一項研究結果顯示，每日補充700IU普通維生素D或能減少跌倒風(fēng)險，然而隨后IOM對數據進(jìn)行重新分析后得出了陰性結果。2010年發(fā)表的一項研究結果顯示，一年單次補充50萬(wàn)IU普通維生素D后，跌倒和骨折的發(fā)生率反而顯著(zhù)上升。究其原因，這可能與大劑量補充普通維生素D阻止低鈣所致的細胞內1,25（OH）2的增加所致。2016年發(fā)表的最新研究結果顯示，每月補充2.4萬(wàn)IU維生素D降低跌倒風(fēng)險的作用優(yōu)于補充6萬(wàn)IU。

　　活性維生素D有促進(jìn)自身降解的特點(diǎn)，有多項臨床研究證實(shí)活性維生素D阿法骨化醇在增加肌力、降低跌倒風(fēng)險方面具有優(yōu)勢。

　　骨關(guān)節炎和骨質(zhì)疏松

　　骨關(guān)節炎與骨質(zhì)疏松的關(guān)系

　　骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織微細結構破壞導致骨骼脆性增加和骨折危險性增加為特征的一種系統性全身性骨骼疾病。骨性關(guān)節炎是以關(guān)節軟骨破壞、軟骨下骨壞死和關(guān)節間隙變窄為特征的一種非特異性關(guān)節炎癥。隨著(zhù)人口的老齡化，OP和OA發(fā)病率越來(lái)越高，也是造成關(guān)節疼痛及勞動(dòng)能力喪失的主要原因。骨關(guān)節炎和骨質(zhì)疏松屬于兩種不同的骨代謝異常狀態(tài)，兩者之間的關(guān)系是目前學(xué)術(shù)界爭論的熱點(diǎn)。

　　軟骨下骨在骨關(guān)節炎發(fā)病中的作用

　　骨關(guān)節炎的發(fā)病源于軟骨的退變，骨關(guān)節炎初期常由于機械應力造成軟骨細胞代謝改變，產(chǎn)生大量細胞因子并抑制軟骨基質(zhì)蛋白的合成，使軟骨變性易碎。

　　軟骨下骨是關(guān)節的重要組成部分，位于關(guān)節軟骨下方，包括皮質(zhì)終板及其下方的骨小梁。軟骨下骨的主要功能為吸收應力、緩沖震蕩和維持關(guān)節形狀，通常軟骨下骨的彈性模量較關(guān)節軟骨低，在緩沖震蕩中起主要的襯墊作用，可避免關(guān)節軟骨承受過(guò)度應力而致?lián)p傷。軟骨下骨的作用如同公路的路基，過(guò)軟的路基會(huì )導致路面塌陷，剛度過(guò)高的路基將無(wú)法起到緩沖作用，而變形的路基必然會(huì )導致路面變形，軟骨下骨結構與生物力學(xué)性能的改變可以促使軟骨退變已經(jīng)成為共識。

　　抗骨質(zhì)疏松藥物對骨關(guān)節炎治療作用

　　雖然軟骨下骨在骨性關(guān)節炎發(fā)病機制中的作用還不完全清楚，但是軟骨下骨與關(guān)節軟骨緊密的解剖關(guān)系決定了它的特殊作用。很多實(shí)驗已經(jīng)證實(shí)，通過(guò)藥物調控軟骨下骨代謝活性、抑制骨重塑速度可以延緩骨性關(guān)節炎的進(jìn)程。因此，開(kāi)發(fā)調控軟骨下骨代謝和重塑的藥物，調節軟骨下骨的代謝活性和骨重塑強度，改善軟骨下骨硬化，必將為骨性關(guān)節炎的防治開(kāi)辟一條嶄新的途徑。簡(jiǎn)言之，發(fā)病早期使用抗骨質(zhì)疏松藥物對控制骨關(guān)節炎進(jìn)展有效。維生素D等具有抗骨吸收作用的藥物可通過(guò)作用于軟骨下骨，發(fā)揮骨性關(guān)節炎的治療作用。

　　肌少癥與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)

　　肌肉可以通過(guò)分泌多少細胞因子影響骨骼代謝，肌少癥患者由于肌肉功能的減退極易引發(fā)骨質(zhì)疏松，肌少癥的改善有利于骨質(zhì)疏松癥的緩解。一項納入679例40-79歲男性的臨床研究數據顯示，全髖骨骨密度與股四頭肌強度呈正相關(guān)；來(lái)自韓國的健康及營(yíng)養調查結果也提示，肌少癥與髖部骨密度降低密切相關(guān)。此外，肌少癥患者的跌倒風(fēng)險也顯著(zhù)上升。

　　肌少癥與骨質(zhì)疏松癥的共同治療

　　維生素D是治療肌少癥-骨質(zhì)疏松癥安全有效的藥物。2015年發(fā)表的一項隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究顯示，補充維生素D（每天服用1000IU，治療9個(gè)月）可改善絕經(jīng)后婦女的肌肉功能。我國《肌少癥共識》中明確指出，活性維生素D使用可增加肌肉強度和減少跌倒風(fēng)險。Meta分析表明使用阿法骨化醇治療1年的患者其外周骨骼肌質(zhì)量指數（SMI）無(wú)顯著(zhù)變化，而下肢肌力明顯增加。對于肌少癥患者，多項研究證實(shí)活性維生素D具有增加肌力、改善動(dòng)態(tài)姿勢平衡的療效。此外，有研究數據顯示，活性維生素D有降低跌倒和非椎體骨折風(fēng)險的作用。