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不可切除腸癌肝轉移治療的考量:ORR亦或TRG?

2017-04-28 來(lái)源:中國醫學(xué)論壇報  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:通過(guò)實(shí)體瘤療效評價(jià)標準(RECIST)進(jìn)行影像學(xué)評估得到的客觀(guān)緩解率(ORR)是評價(jià)轉化治療療效的最為直接的方法。研究已證實(shí)腫瘤轉移灶的切除率與接受治療后的有效率呈正相關(guān)。有效率越高,獲得手術(shù)切除率也越高,患者獲得治愈的可能性也越高。

  肝轉移是結直腸癌患者的首要死亡原因,手術(shù)切除轉移灶仍是目前有望治愈結直腸腸癌肝轉移(CRLM)的唯一方案,轉移病灶完全切除后5年生存率可達40%~50%。然而,僅有20%~30%的肝轉移患者病灶為初始可切除。如何使初始不可切除CRLM轉化為可切除,是當前的研究熱點(diǎn)。隨著(zhù)化療以及分子靶向藥物的應用,轉化治療在過(guò)去十幾年內取得了很大的進(jìn)展。但究竟如何評價(jià)轉化治療的療效?術(shù)前影像學(xué)與術(shù)后病理學(xué)方法的預測價(jià)值有何差異?

  術(shù)前影像學(xué)評估

  通過(guò)實(shí)體瘤療效評價(jià)標準(RECIST)進(jìn)行影像學(xué)評估得到的客觀(guān)緩解率(ORR)是評價(jià)轉化治療療效的最為直接的方法。研究已證實(shí)腫瘤轉移灶的切除率與接受治療后的有效率呈正相關(guān)。有效率越高,獲得手術(shù)切除率也越高,患者獲得治愈的可能性也越高。

  日本一項單中心研究2002-2012年入組210例腸癌肝轉移患者,其中116例初始不可切除患者中104名接受轉化治療,轉化治療后11例患者得以行R0切除。中位隨訪(fǎng)89個(gè)月,該11例患者的總生存(OS)較病灶不可切除患者明顯延長(cháng)。

  術(shù)后復發(fā)是影響腸癌肝轉移患者長(cháng)期生存的重要因素。超過(guò)半數的肝切除患者在術(shù)后2年內復發(fā)。早期復發(fā)是影響患者OS的重要因素,法國一項多中心研究中納入846例行手術(shù)治療的CRLM患者,研究中667例(79%)患者復發(fā),而早期復發(fā)患者的5年生存率顯著(zhù)低于晚期復發(fā)患者(18.5%對53.4%,P<0001。分析發(fā)現,轉化治療后肝轉移灶數量>3是早期復發(fā)的獨立危險因素。肝轉移灶數量同樣對CRLM患者無(wú)病生存(DFS)有顯著(zhù)影響。CELIM研究表明,肝轉移灶<5個(gè)肝轉移灶患者術(shù)后DFS最好,而>10個(gè)轉移灶患者DFS最差。

  病理學(xué)評估方法

  通過(guò)影像學(xué)方法檢測肝內轉移灶的數量及大小,得出ORR可以直接對腫瘤的削減做出判斷,但該評估方法可能會(huì )導致過(guò)度降低腫瘤分級,病理組織學(xué)方法則是評價(jià)殘留病灶活性的最好方法。

  病理學(xué)評估多采用腫瘤退縮分級(TRG)評分系統。TRG評分基于殘余腫瘤細胞和纖維化范圍分為5個(gè)級別:TRG1:無(wú)癌細胞殘余,大量纖維化;TRG2:散在殘余癌細胞,伴豐富纖維化;TRG3:較多殘余癌細胞,但纖維化仍占主要部分;TRG4:殘余癌細胞超過(guò)纖維化部分;TRG5:無(wú)腫瘤退縮跡象。同時(shí)將TRG1,TRG2定義為大部分或完全病理學(xué)緩解(MjHR),TRG3為部分病理學(xué)緩解(PHR),TRG4,TRG5為無(wú)病理學(xué)緩解(NHR)。另一種半定量的病理學(xué)評估方法為轉移灶顯微照片分級法。該方法基于殘余腫瘤細胞所占比例分為:①完全病理學(xué)緩解:殘余腫瘤細胞0%;②大部分病理學(xué)緩解:殘余腫瘤細胞1%-49%;③少數病理學(xué)緩解:殘余腫瘤細胞≥50%。

  Rubbia-Brandt等對來(lái)源于181例CRLM患者(其中112例術(shù)前曾化療)的525個(gè)病灶病理緩解率評估發(fā)現術(shù)前治療后大部分/完全病理緩解可以延長(cháng)患者OS與DFS。

  提高ORR一定能提高病理緩解率嗎?

  Benoist等研究發(fā)現,病理學(xué)緩解與RECIST標準不完全一致。1998-2004他們對586例CRLM患者進(jìn)行術(shù)前化療,對符合條件的38例患者的66個(gè)病灶進(jìn)行研究。66個(gè)病灶術(shù)前CT評估為CR,術(shù)中證實(shí)29例患者的46個(gè)轉移灶消失,但仍有9例患者術(shù)中可見(jiàn)20個(gè)(24%)肉眼殘留病灶。15處術(shù)前CR的病灶切除后,仍有12處(80%)鏡下可見(jiàn)腫瘤細胞殘留;而手術(shù)未切除的術(shù)前CR病灶,74%(23/31)1年內原位復發(fā)。因此通過(guò)術(shù)前治療達到CR的病灶,多數可能仍有腫瘤殘存,并可能術(shù)后快速復發(fā)。

  來(lái)自比利時(shí)的一項回顧性研究入組99例CRLM患者,術(shù)前接受奧沙利鉑/伊立替康&plusmn;靶向治療,使用TRG分級法對術(shù)后病理(97%轉移灶標本來(lái)自肝臟,TRG≤3考慮有效)與術(shù)前影像學(xué)資料的一致性進(jìn)行分析,發(fā)現有51%影像學(xué)(CT或MRI)PR或CR的患者病理檢測提示無(wú)緩解,而47%影像學(xué)穩定的患者可以檢測到病理學(xué)緩解。如果僅用MRI作隨訪(fǎng)檢查,那么35%影像學(xué)緩解的患者病理提示無(wú)緩解,而27%影像學(xué)穩定的患者可以檢測到病理學(xué)緩解(圖7)。該研究同時(shí)顯示:病理學(xué)主要或次要緩解患者的5年OS達68%,而病理學(xué)無(wú)反應患者的5年OS僅為33%(P=0.02)。單因素和多因素分析均提示患者的病理學(xué)分級是影響OS的重要因素。

  小結

  對于一些低復發(fā)風(fēng)險患者,需要考察轉化治療中的腫瘤退縮情況時(shí),可參考ORR指標;對于早期復發(fā)高風(fēng)險的患者,應考慮能更好提高病理緩解率從而降低術(shù)后早期復發(fā)風(fēng)險的方案如貝伐珠單抗聯(lián)合化療。

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