降鈣素原和C反應蛋白，誰(shuí)更具有指導意義？

　　降鈣素原和C反應蛋白在臨床上都是反應感染的指標，誰(shuí)更具有指導意義，請看以下分析。

　　降鈣素原

　　降鈣素原( Procalcitonin，PCT) 是無(wú)激素活性的降鈣素前肽糖蛋白，在嚴重系統感染特別是細菌感染的條件下，釋放到患者循環(huán)系統的可溶性蛋白。正常生理狀態(tài)下，CALC-1基因轉錄表達的PCT局限于甲狀腺C細胞及肺的神經(jīng)內分泌細胞κ細胞上，PCT在健康人體內濃度非常低[（0.033±0.003）ng/ml]，且男性體內PCT水平高于女性。

　　PCT的臨床應用價(jià)值

　?。?）PCT可用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷

　　2012年《降鈣素原急診臨床應用的專(zhuān)家共識》指出：膿毒癥患者PCT水平明顯高于非膿毒癥患者，細菌性膿毒癥患者PCT水平顯著(zhù)高于非細菌性膿毒癥患者。且PCT升高對細菌感染導致的膿毒癥特異性很高，因此可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴重細菌感染的生物學(xué)標記物，并已被美國藥品管理局批準作為重度膿毒癥患者病死率的可能性指標。

　　PCT在SIRS、膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次升高，有統計學(xué)意義，與病情嚴重程度相關(guān)。PCT質(zhì)量濃度從0.5ng/ml升高甚至超過(guò)2ng/ml時(shí)，提示嚴重細菌感染或膿毒癥。但若存在嚴重肝腎功能障礙或手術(shù)及外傷后的最初幾天，PCT可在0.5-2ng/ml范圍內。PCT水平超過(guò)2ng/ml甚至大于10ng/ml時(shí)，膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克可能性非常大，超過(guò)90%。高水平PCT表明全身炎癥反應非常嚴重，死亡風(fēng)險很高，應立即應用抗生素及其他針對性治療。

　　（2）PCT已被用于指導經(jīng)驗性抗生素治療慢性支氣管炎急性加重期、社區獲得性肺炎等細菌感染的呼吸道疾病

　　慢性支氣管炎急性加重期、社區獲得性肺炎病原菌多由細菌感染引起，其PCT水平高于病毒、不典型病原體和結核菌導致的感染。PCT水平與痰細菌培養陽(yáng)性率、病情嚴重程度呈正相關(guān)。低水平PCT（<0.1ng/ml）提示肺部感染較輕，預后良好，但是病毒、非典型病原體導致的肺炎，是不使用或停用抗生素的參考指標。初始PCT水平高并且在治療過(guò)程中持續升高或不降是預后不良的標志。

　　（3）PCT水平可用于確定經(jīng)驗性抗菌治療是否有效

　　動(dòng)態(tài)監測PCT水平可以判斷病情進(jìn)展情況，故對于接受抗生素治療、需要暫?；蚪K止抗生素治療、監測感染灶的患者，每天均應監測PCT變化。如果在治療開(kāi)始72h內每天較前一天下降30%以上，認為治療有效，若PCT水平持續升高提示感染加重或治療失敗，PCT水平降低可以視為感染好轉和治療成功。

　?。?）監測PCT水平來(lái)確定何時(shí)需要抗菌治療

　　若患者PCT<0.1ng/ml，不建議使用抗生素；若PCT>0.5ng/ml提示存在嚴重細菌感染或膿毒癥，需要開(kāi)始抗生素治療；在急診，PCT>0.25ng/ml也可意味著(zhù)感染，若有其他支持感染證據，則可以開(kāi)始抗生素治療。

　　（5）PCT可作為腫瘤標記物

　　腫瘤性疾病PCT水平<0.5ng/ml，一般不會(huì )誘導PCT生成，但應警惕甲狀腺髓樣細胞癌或甲狀腺濾泡癌，此時(shí)PCT可作為腫瘤標記物之一。腫瘤廣泛轉移可致PCT輕度升高，值得注意的是肝轉移患者PCT在0.5ng/ml左右，全身轉移時(shí)可高達1ng/ml。

　　（6）可反映胰腺炎患者病情嚴重程度

　　有學(xué)者將50例急性胰腺炎患者，分為輕度胰腺炎組和重度胰腺炎組，分別檢測血清PCT、CRP和WBC水平。結果重度胰腺炎組PCT水平[1. 86( 0. 52-3. 98)μg/L，P<0. 01]顯著(zhù)高于輕度胰腺炎組[0. 42( 0. 00-1. 67)μg/L]，PCT與急性胰腺炎的輕重程度呈正相關(guān)（r= 0. 745，P<0. 05），提示PCT可反映胰腺炎患者病情嚴重程度。急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病，高水平PCT提示病情嚴重、出現器官功能障礙及預后不良指征。如果胰腺炎患者PCT>1ng/ml，則高度提示感染性壞死性可能。

　　（7）外科大手術(shù)和嚴重創(chuàng )傷所致細菌感染并發(fā)癥監測

　　外科手術(shù)和創(chuàng )傷后PCT可升高，一般在術(shù)后1、2天達高峰，峰值可達2ng/ml。吳文川等人對432例腹部大手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性分析，發(fā)現PCT感染性并發(fā)癥患者于術(shù)后第3天PCT水平顯著(zhù)升高，非感染性并發(fā)癥者PCT僅輕微升高，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥者，術(shù)后1、3、5天PCT臨界值分別為1.8、0.7、0.4μg/L，與Novonty研究結果相似，其術(shù)后或創(chuàng )傷后PCT增高推測可能與術(shù)區血腫及腸道內毒素釋放量增加有關(guān)。若術(shù)后或創(chuàng )傷后并發(fā)細菌感染，血清PCT持續升高或保持高水平，若感染或膿毒癥得到有效控制，PCT則很快下降至正常。

　　PCT的參考值

　　健康人的血漿PCT質(zhì)量濃度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05ng/ml，最高可達0.1ng/ml，但一般不超過(guò)0.3ng/ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過(guò)0.5ng/ml，嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者PCT質(zhì)量濃度波動(dòng)在5-500ng/ml之間。極少數嚴重感染患者血漿PCT水平超過(guò)1000ng/ml。

　　C反應蛋白

　　C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種與肺炎鏈球菌非特異性菌體的多糖成分C-多糖發(fā)生凝集反應并于急性感染時(shí)出現的蛋白質(zhì)，當機體處于應激狀態(tài)下，IL-6、IL-1、TNF-ɑ等炎性因子可誘導肝細胞合成CRP。在正?；颊哐逯?，CRP含量極微，通常不超過(guò)5mg/L，并在人體內長(cháng)期保持穩定，因此微量的CRP變化就可以提示人體生理狀況改變。

　　CRP的臨床應用價(jià)值

　?。?）可用于鑒別細菌感染和病毒感染

　　急性炎癥反應時(shí)，CRP每天合成1g，在感染發(fā)生后6~8h開(kāi)始升高，于24-48h達高峰，比正常值高幾百倍甚至上千倍，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)，在疾病治愈后，其含量在1周內可恢復正常。病毒感染時(shí)，CRP常不增高（除一些嚴重侵襲導致組織損傷的病毒，如腺病毒、皰疹病毒）。

　　（2）可反應機體炎癥的嚴重程度

　　不同濃度水平的CRP可反應炎癥的嚴重程度。CRP含量在10-50mg/L時(shí)，一般提示輕度炎癥，包括：局部細菌感染（如支氣管炎、扁桃體炎、膀胱炎）、手術(shù)及意外創(chuàng )傷、深靜脈血栓、心肌梗死、非活動(dòng)性結締組織病、惡性腫瘤和大多數病毒感染；CRP含量在50-100mg/L時(shí)，提示存在較嚴重的疾病，必要時(shí)需靜脈注射抗生素治療；CRP含量>100mg/L時(shí)，應高度警惕嚴重的疾病并常伴有細菌感染存在。

　　（3）可用于檢測結締組織病

　　結締組織病為多系統受累的自身免疫性疾病，包括系統性紅斑狼瘡（SLE）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎等多種疾病。有研究表明，在SLE、系統性硬化病、皮肌炎等某些結締組織病中，血清CRP水平僅輕度升高或反而不高。值得一提的是，在SLE疾病活動(dòng)及感染時(shí)CRP均可升高，但升高的水平有所不同。感染時(shí)CRP升高往往非常明顯，而在SLE非?；顒?dòng)期患者中CRP也僅輕度升高（一般<60mg/L）。然而，無(wú)論是否合并感染，SLE合并漿膜炎時(shí)，CRP可呈中度以上升高（平均76mg/L）。因此CRP水平對于鑒別SLE的疾病活動(dòng)有重要意義。

　?。?strong>4）可預測惡性腫瘤的預后

　　大量文獻提示CRP濃度可預測惡性腫瘤的預后。有研究表明術(shù)前CRP/白蛋白值≥0．025是胃癌患者行根治性切除術(shù)的預后指標。CRP/白蛋白值≥0.037同肝癌進(jìn)展和肝臟儲備功能下降密切相關(guān)，可作為肝癌預后的一項預測指標。術(shù)前CRP/白蛋白值≥0．0271與結腸癌患者術(shù)后預后不良相關(guān)，相較于改良的格拉斯哥預后評分系統，CRP/白蛋白值對結腸癌患者術(shù)后生存期的預測效果可能更佳。CRP/白蛋白值>0.03是胰腺癌患者行切除術(shù)預后不良的一個(gè)指標。CRP濃度水平同中性粒細胞/淋巴細胞值也可作為胰腺癌的預后指標。

　　（5）預測心血管疾病危險

　　動(dòng)脈硬化斑塊主要成分是纖維帽和脂質(zhì)，并有大量炎細胞浸潤，刺激肝臟產(chǎn)生CRP，導致CRP持續輕度升高，故可用于預測動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。美國內科健康研究（PHS）顯示：hs-CRP在動(dòng)脈粥樣硬化最高組別的患者將來(lái)疾病發(fā)作的危險性是正常組的2倍，發(fā)生心肌梗死的危險性是正常組3倍。急性心肌梗死時(shí)在心肌損傷及壞死區域出現嚴重嚴重反應，導致hs-CRP水平升高，在與梗死有關(guān)的冠狀動(dòng)脈完全堵塞時(shí)CRP更高。CRP大于10mg/L比小于10mg/L者危險性大得多，故CRP可作為缺血性中風(fēng)預后的預報指標。

　　CRP的參考值

　　用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CRP，正常成人和兒童為0.068-8.2mg/L；若為10-99mg/L提示局灶性或淺表性感染；≥100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染，敏感性高達100%。

　　CRP用于心血管疾病危險性評估標準：hs-CRP<1 mg/L為低度危險，1-3 mg/L為中度危險，3 mg/L以上為高度危險。研究表明，hs-CRP≥2.0 mg/L是中國人發(fā)生心血管疾病的有效預測因子。