膿毒癥和膿毒癥休克的高死亡率越來(lái)越引起重視，及早干預可能是搶救膿毒癥病人最有效的手段(RhodesA等，2017)。為了引起醫護人員的重視，而且希望能及時(shí)全面地啟動(dòng)醫院各方面的資源，美國基本所有醫院都已經(jīng)建立“膿毒癥搶救警報”，即“CodeSepsis”系統。這個(gè)行動(dòng)方案自2011年普遍實(shí)行，至2014年底，全美國估計膿毒血癥死亡率平均降低了20-50%。

　　來(lái)自美國北卡的WakeForestBaptistMedicalCenter的結果顯示，該醫院實(shí)行“毒血癥警報系統”一年多后膿毒血癥的死亡率便從23%下降到12%；系統實(shí)施以后僅3個(gè)月，抗菌素的（醫囑－藥房－患者）遞送時(shí)間便從以前的六個(gè)小時(shí)以上縮短到將近40分鐘。在該醫療中心，采用毒血癥警報配套行動(dòng)方案使得藥劑師從乳酸檢測時(shí)便得到通知參與救治過(guò)程，這是加快抗菌素使用的主要環(huán)節。

　　如今，這一成功的抗菌素遞送鏈已經(jīng)在整個(gè)醫院順利開(kāi)展，包括重癥病房ICU和急診科。美國的聯(lián)邦保險機構（CMS）已經(jīng)決定把膿毒癥和膿毒癥休克的診斷和治療納入全美質(zhì)量控制監測系統，其目的就是為了提高全身性感染患者的生存率。本文介紹美國醫院有關(guān)“膿毒癥警報”的一些資料和具體做法。

　　什么時(shí)候需要激活“毒血癥警報”

　　1.院外患者在到達急診室有明顯毒血癥征象，血液動(dòng)力學(xué)不穩定時(shí)，急診科首診或分診護士可以激發(fā)警報；如果病人從其它的醫院轉到急診室或者病房時(shí)，也可以根據診斷激發(fā)警報，以便召集“毒血癥搶救團隊”提前準備而且待命。

　　2.對于住院病人，不管是在普通病房或重癥監護室，主管護士如果發(fā)現患者有明顯毒血癥征象，應該立即通知主治醫生，并激發(fā)警報。

　　什么人可以激活“毒血癥警報”

　　院外醫務(wù)人員，緊急救護人員（EmergencyMedicalService，EMS)，急診科首診或分診護士，主管住院病人的護士以及任何相關(guān)的醫務(wù)人員。

　　明顯毒血癥征象包括什么？

　　在伴有可能或者己經(jīng)確診感染的情況下，SIRS中至少符合兩點(diǎn)，qSOFA中至少符合兩點(diǎn)。

　　SIRS四點(diǎn)包括：

　　1.中心溫度≥38.3C或≤36C；

　　2.心率≥90次/分；

　　3.呼吸≥20次/分；

　　4.血白細胞計數≥12×109/L或≤4×109/L（≥12000/μl，或≤4000/μl或未成熟粒細胞≥10%）

　　qSOFA中三點(diǎn)包括：

　　1.收縮壓（SBP）≤100mmHg；

　　2.呼吸頻率（BR）≥22次/min；

　　3.意識改變；

　　這3個(gè)數據被稱(chēng)為qSOFA（QuickSOFA）。

　　SIRS是舊版的膿毒血癥臨床定義標準，qSOFA是2015年發(fā)表的新版膿毒血癥臨床標準(SingerM等，2017)。因為舊版已經(jīng)為大多數人了解，比較明確，而且作為預警觸發(fā)標準，可用性的重要性要超過(guò)準確性，因此，大部分美國醫院仍然采用舊版標準。

　　“膿毒血癥警報”激活后患者搶救的現場(chǎng)在哪里？

　　簡(jiǎn)單講，就在患者所在的位置。院外轉來(lái)的、或在急診科就診的患者：急診科；

　　己收住院的患者：病房。

　　“膿毒血癥警報”搶救團隊的組成

　　主診醫生，主管護士、化驗員、呼吸治療師、放射科、藥劑師。目的是：所有這些搶救人員都迅速集結，在主診醫生的指揮下，及時(shí)了解病情、做血尿取樣送檢、拍X光片，給氧、輸液和盡早使用合適的抗生素，等等。

　　膿毒血癥患者搶救的具體的做法

　　1.無(wú)論患者處于什么位置，一旦患者可能發(fā)生了新感染，出現上述全身性感染的癥狀和體征，即“SIRS中的至少兩點(diǎn)，qSOFA中至少兩點(diǎn)”，第一個(gè)發(fā)現的醫務(wù)人員（多為主管護士）就應該立刻激活"CodeSepsis"；

　　2.激活方法是向醫院總機報告?？倷C立刻通過(guò)揚聲系統發(fā)出“緊急毒血癥搶救行動(dòng)”指令，并給出位置、例如，“CodeSepsisintheER"。連續廣播三次；總機中心人員也同時(shí)向搶救團隊的成員傳發(fā)“緊急毒血癥搶救行動(dòng)”的短信信息(TextMessage)。

　　3.膿毒癥搶救團隊迅速趕往現場(chǎng)集結；

　　4.在主診醫生的指揮下，及時(shí)了解病情、血尿取樣送檢、拍片，給氧、輸液和盡早使用適合的抗生素，等等。送檢的檢測包括：血象常規、乳酸，血培養，基礎生化檢查，和膽紅素水平。同時(shí)，醫生酌情按病情可以送以下檢查：包括尿常規，胸部X線(xiàn)片，淀粉酶，脂肪酶，血氣分析ABG，C反應蛋白，以及CT掃描等等。

　　5.主診醫生按照“配套行動(dòng)指南”進(jìn)行處理；要求在Sepsis癥狀出現3小時(shí)內做到：

　?。?）測量血乳酸水平，如果≥4，或者收縮壓≤90mmHg，或者平均動(dòng)脈壓≤65mmHg，或者收縮壓從基線(xiàn)降低>40mmHg，馬上開(kāi)始30毫升/公斤的晶體液輸入。

　?。?）在給抗菌素前從不同部位送兩個(gè)外周血培養。

　?。?）給病人用廣譜或有針對性的抗菌素；

　　6.如果膿毒血癥已經(jīng)超過(guò)6小時(shí)，采用6小時(shí)配套行動(dòng)方案進(jìn)行治療。

　　如果膿毒血癥癥狀持續、或出現器官功能障礙，則患者符合嚴重膿毒血癥（SEVERESEPSIS）的標準。嚴重膿毒血癥標準包括：持續低血壓（收縮壓≤90mmHg或者平均動(dòng)脈壓≤65mmHg，收縮壓從基線(xiàn)降低>40mmHg；肌酐>2.0mg/dl（176.8mmol/L）或尿量<0.5ml/kg/小時(shí)，持續2小時(shí)；膽紅素>2mg/dl（34.2mmol/L）；血小板計數<100，000μL；乳酸>2mmol/L（18.0mg/dl）；凝血功能障礙（INR>1.5或aPTT>60秒），急性肺損傷（如果沒(méi)有肺炎，PaO2/FiO2<250；如果有肺炎，PaO2/FiO2<200)；等等。

　　此時(shí)應該將患者轉往ICU，由危重癥專(zhuān)科醫生接手，實(shí)施嚴重膿毒癥治療方案，包括重復測量血乳酸水平，加用升壓藥。如果低血壓持續存在，則應重新評估病人的容量反應性，或組織灌注情況。

　　7.病人的重復監測和檢查指標包括：血壓，心跳，體溫，呼吸，心肺體檢，毛細血管充盈情況評價(jià)，肢體周邊脈搏情況評價(jià)，皮膚濕潤度檢查。此外還需要，中心靜脈壓的測量，中心靜脈血氧的測量，病床旁心臟超聲檢查，被動(dòng)性腿抬高試驗或者輸液挑戰，并連續觀(guān)察病人生命體征的改變。

　　8.處理膿毒血癥的配套行動(dòng)方案應該編寫(xiě)成配套行動(dòng)醫囑并打印備份，以在電子病歷遇到故障時(shí)不影響實(shí)行。在電子病歷中則應該將配套行動(dòng)方案建立為醫囑模板（OrderSet），醫生只要點(diǎn)擊或者填空就可以完成醫囑，內容包括，抗菌藥選擇、補液指示、以及未來(lái)3個(gè)小時(shí)與6小時(shí)所需要的血檢查、監測與紀錄項目。

　　9.這些配套醫囑模板應該作為記錄保存，最后由專(zhuān)人匯總，上交給美國聯(lián)邦醫療保險機構（CMS）。使用配套醫囑處理膿毒血癥可以加速醫囑完成與實(shí)施，并且使得所有病例處理都遵循相同標準的方案。從醫院管理的角度上，使用統一的配套醫囑既可以讓所有醫院相互比較醫療服務(wù)質(zhì)量，也可以在本醫院內收集數據，據以對以后治療步驟及其它相關(guān)方面進(jìn)行改良。根據膿毒血癥配套醫囑建立的相應的醫囑模板己經(jīng)成為電子病歷里的膿毒癥/膿毒癥休克的規定內容。

　　毒血癥警報的幾個(gè)重要時(shí)間點(diǎn)

　　-癥狀出現5分鐘之內激活警報系統。

　　-15分鐘之內開(kāi)始“配套行動(dòng)”，包括送檢血乳酸，兩次不同部位的血培養，盡早開(kāi)始抗菌素。

　　-60分鐘之內：開(kāi)始輸注抗生素（廣譜或針對性的選擇），快速靜脈輸液。

　?。绻跏既樗崴酱笥?，在4小時(shí)之內重測乳酸水平。如果持續低血壓，開(kāi)始使用靜脈升壓劑。此外，醫生應該在4小時(shí)后重復針對感染與休克體檢。

　　小結：全美醫院在實(shí)行了“膿毒癥搶救警報”行動(dòng)方案以后，除了膿毒血癥死亡率明顯降低，同時(shí)還發(fā)現，實(shí)行“膿毒癥搶救警報”行動(dòng)方案縮短了膿毒癥患者住院時(shí)間和入住重癥病房ICU的頻率，從而達到了降低醫療成本，并改善敗血癥患者預后的結果。“膿毒血癥搶救警報”行動(dòng)方案給毒血癥搶救帶來(lái)了巨大成功。