傳統觀(guān)點(diǎn)認為乳腺癌是免疫原性弱腫瘤，但現在越來(lái)越多的證據表明免疫浸潤在所有乳腺癌亞型中均有預后作用，在三陰性（TNBC）和HER2陽(yáng)性乳腺癌中可預測臨床療效。最近有關(guān)轉移性乳腺癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑的臨床試驗已經(jīng)顯示其潛在的抗腫瘤活性，越來(lái)越多進(jìn)行中的研究將有助于確定免疫靶向藥物在乳腺癌治療中的最終療效。

　　我們將近年來(lái)有關(guān)乳腺癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑的臨床試驗結果作一解讀。

　　乳腺癌檢查點(diǎn)抑制劑的臨床試驗

　　已有幾種給予基于免疫的治療方法在乳腺癌中進(jìn)行了評估。這下治療方法包括癌癥疫苗、細胞因子、過(guò)繼性T細胞治療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑。本綜述僅關(guān)注阻斷免疫檢查點(diǎn)的制劑或抗體，包括淋巴細胞活化基因3（lymphocyte-activationgene3，LAG-3，CD223）、程序性細胞死亡蛋白1（programmedcelldeathprotein1，PD-1）和PD-L1，即正在進(jìn)行臨床開(kāi)發(fā)的乳腺癌治療。免疫檢查點(diǎn)封鎖的活性已在少量轉移性乳腺癌患者中報道。大部分報告是摘要形式的I期研究。

　　LAG-3

　　LAG-3是限制效應T細胞功能并增加調節性T細胞抑制活性的異質(zhì)性受體。一項已發(fā)布的I/II期試驗（NCT00349934）評價(jià)了在4周療程的第2和16天皮下注射IMP321（一種重組可溶性L(fǎng)AG-31g融合蛋白），結合在第1、8和15天80mg/m2注射紫杉醇作為33名轉移性HER2陰性乳腺癌患者的一線(xiàn)治療[35]。這項研究表明總有效反應率（overallresponserate，ORR）為50%，15人部分反應。有6例3級不良事件的報告，其中包括衰弱（3例）、中性粒細胞減少、神經(jīng)病變和過(guò)敏反應。值得注意的是，治療導致的APCs誘導使NKT細胞和效應記憶CD8+T細胞增加。免疫檢查點(diǎn)抑制劑和化療的結合代表了可以加強適應性抗腫瘤免疫的全新治療策略。

　　CTLA-4抗體

　　伊匹目單抗（ipilimumab）和替西木單抗（tremelimumab）是靶向CTLA-4的單克隆抗體。Tremelimumab是全人單克隆免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G2抗體，阻斷CTLA-4與CD80和CD86的結合，增強T細胞激活作用。Vonderheide等評估了tremelimumab結合依西美坦（一種非類(lèi)固醇芳香酶抑制劑）在26名治療轉移性疾病后復發(fā)的患有轉移性HR陽(yáng)性乳腺癌絕經(jīng)后婦女中的療效。Tremelimumab每28天或每90天一次以遞增劑量靜脈注射，依西美坦每日25mg口服。多數患者既往接受過(guò)內分泌治療，5例事先使用過(guò)依西美坦。所有患者均沒(méi)有客觀(guān)反應，但42%（11/26）的患者維持病情穩定達12周或更長(cháng)時(shí)間。報道最頻繁的治療相關(guān)不良反應（等級1-3）包括腹瀉（46%）、瘙癢（42%）、便秘（23%）和疲勞（23%）。治療與外周誘導共刺激（induciblecostimulatory，ICOS）的CD4+和CD8+T細胞增多相關(guān)，并且外周血中ICOS+T細胞/FOXP3+調節性T細胞的比率增加提示T細胞活化。II期推薦劑量為每90天tremelimumab6mg/Kg結合依西美坦，使用比在公開(kāi)II期和III期實(shí)體腫瘤試驗中所使用的每90天15mg/Kg的較低劑量。結合在此設置中缺乏客觀(guān)的抗腫瘤活性，臨床試驗的重心現在集中在評估tremelimumab結合放療或PD-L1抑制劑。

　　Ipilimumab在乳腺癌患者治療的經(jīng)驗有限（NCT01502592）。在一項ipilimumab單劑量的窗口-機會(huì )試驗中，腫瘤測量≥1.5cm的乳腺癌患者被隨機分配到腫瘤內冷凍、術(shù)前ipilimumab以及腫瘤內冷凍合并術(shù)前ipilimumab組內。結果測量指標為安全性、耐受性和免疫應答前后治療。該試驗早期結果顯示相比于單獨冷凍或ipilimumab，冷凍合并ipilimumab可增加1型抗腫瘤免疫應答、腫瘤內效應T細胞/調節性T細胞的比率和外周激活的T細胞數量。

　　PD-1抑制劑

　　Pembrolizumab（MK-3475）是完全性人IgG4單克隆抗體，直接阻斷T細胞抑制分子PD-1與其配體PD-L1和PD-L2的結合。在一項涉及pembrolizumab在不同腫瘤或組織學(xué)類(lèi)型的研究中，幾個(gè)多群組、非隨機Ib期臨床試驗已進(jìn)行。一項多中心Ib期試驗（KEYNOTE-012，NCT01848834）檢測了111例轉移性TN乳腺癌的PD-L1表達，其中65例（59%）符合PD-L1陽(yáng)性標準（陽(yáng)性標準為使用22C3抗人PD-1抗體通過(guò)免疫組織化學(xué)法檢測到基質(zhì)或≥1%腫瘤細胞著(zhù)色）[41-43]。此研究中，32名患者每2周接受100mg/Kgpembrolizumab靜脈注射。約47%的患者因轉移性疾病接受過(guò)三線(xiàn)或更多線(xiàn)的治療，所有患者都有過(guò)前期紫杉醇暴露。27例治療反應可評估的乳腺癌患者中基于中央審查的ORR為18.5%。反應中位時(shí)間為17.9周（范圍7.3-32.4）。1例完全反應，4例部分反應，25.9%（n=7/27）保持疾病穩定。此外，6個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存率（progression-freesurvival，PFS）為23.3%。免疫介導的不良反應包括一例2級甲狀腺功能減退癥、一例3級肝炎和一例3級結腸炎。另一項Ib期試驗（KEYNOTE-028；NCT02054806）使用相同PD-L1陽(yáng)性定義和方法觀(guān)察了261例ER陽(yáng)性、HER2陰性轉移性乳腺癌患者的PD-L1陽(yáng)性率。248例可評估樣本中，19.4%PD-L1陽(yáng)性。約16%的患者因轉移性疾病接受過(guò)三線(xiàn)或更多線(xiàn)的前期治療。25例可評估患者基于調查者影像學(xué)評價(jià)的ORR為12%（95%CI，2.5-31.2），其中3例部分反應。此外，16%（4/23）疾病穩定。免疫介導的不良反應包括肝炎（3級，4%）、甲狀腺功能減退癥（1級和2級，16%）和甲狀腺功能亢進(jìn)（2級，4%）。盡管這些試驗只處理了少數患者，但其證明單劑pembrolizumab是可以忍受的，并且在一部分已接受過(guò)治療的ER陽(yáng)性和HER2陰性乳腺癌患者中有效。有趣的是，治療應答并不均勻，因為盡管有些患者腫瘤表達PD-L1，但其對治療無(wú)應答。

　　PD-L1表達的預測價(jià)值需要進(jìn)一步驗證。一項III期研究（KEYNOTE-119；NCT02555657）正在進(jìn)行中，它將前期因轉移性疾病接受少于2線(xiàn)系統性治療的轉移性TN乳腺癌患者隨機分配到pembrolizumab或化療組，化療方案由主治醫生選擇，由希羅達、艾瑞布林、吉西他濱或長(cháng)春瑞濱組成。對腫瘤PD-L1狀態(tài)有統一測定。主要結果測量指標為PFS和OS，權責發(fā)生制的目標為600例患者。還有其他幾項將pembrolizumab作為單一治療或與不同的化療方案、內分泌治療或放療結合的臨床試驗正在進(jìn)行。其他研究將pembrolizumab與靶向藥物如曲妥珠單抗或聚（ADP-核糖）聚合酶抑制劑（polyADP-ribosepolymerase，PARP）聯(lián)合使用（表1）。這些試驗的結果將有助于促進(jìn)不同乳腺癌亞型免疫治療的臨床發(fā)展。Nivolumab（BMS-936558）是完全性人單克隆IgG4抗體，其靶點(diǎn)也為PD-1。有幾項正在進(jìn)行的研究評估Nivolumab與不同化療方案或靶向藥物在轉移性乳腺癌中的治療效果。

　　PD-L1抑制劑Atezolizumab（MPDL3280A）是一種工程化人工IgG1單克隆抗體，靶向人PD-L1并抑制其與受體PD-1和B7.1（CD80）結合，由此產(chǎn)生抑制信號傳遞給T細胞。因為PD-L1僅在活化的T細胞上表達，atezolizumab的Fc結構域被修飾以消除ADCC，防止表達PD-L1的T細胞減少。有一I期研究評估atezolizumab在轉移性實(shí)體腫瘤患者中的安全性和功效（NCT01375842）。轉移性TN乳腺癌隊列初步結果在2014年圣安東尼奧乳腺癌研討會(huì )上進(jìn)行了展示。更新結果在2015年美國癌癥研究協(xié)會(huì )的年會(huì )上進(jìn)行了展示。該試驗入選了包含PD-L1陽(yáng)性和陰性的54例轉移性TN乳腺癌患者。Atezolizumab每3周15mg/Kg，20mg/Kg或1200mg固定劑量靜脈內給藥。使用專(zhuān)用SP142測定方法對腫瘤浸潤性免疫細胞的PD-L1表達情況進(jìn)行免疫組織化學(xué)評估。PD-L1陽(yáng)性定義為IHC3（≥10%PD-L1陽(yáng)性）或IHC2（≥5%但<10%）。大多數患者（85%）接受過(guò)四期或更多的系統性治療方案，包括輔助、新輔助和轉移性治療。約69%的患者PD-L1陽(yáng)性（IHC2/3）。21例患者療效可評價(jià)，并且其腫瘤都為PD-L1陽(yáng)性（IHC2/3）。ORR為19%（95%CI，5-42%），包括兩例完全反應和兩例部分反應。值得注意的是，3名患者發(fā)生假性進(jìn)展，繼而腫瘤縮小。24周PFS為27%（95%CI，7%-47%）。最常見(jiàn)所有級別的不良反應為疲勞（22%）、發(fā)熱（15%）、中性粒細胞減少（15%）和惡心（15%）。一例房間隔缺損的病人出現5級不良事件肺動(dòng)脈高壓。研究表明，化療可能通過(guò)降低腫瘤負荷和促進(jìn)免疫原性細胞死亡增加腫瘤免疫力。轉移性TN乳腺癌atezolizumab聯(lián)合紫杉醇治療的持續性Ib期研究數據在2015年圣安東尼奧乳腺癌研討會(huì )（NCT01633970）上發(fā)表。蛋白結合型紫杉醇需與免疫治療相結合，因為其不需要類(lèi)固醇前期用藥，而這可能導致免疫抑制。通過(guò)VentanaSP142免疫組化方法測定腫瘤浸潤性免疫細胞的PD-L1表達。腫瘤浸潤性免疫細胞的PD-L1表達為<1%、≥1%且<5%、≥5%且<10%、≥10%時(shí)分別打分為0、1、2、3。32名患者在28天治療周期的第1和15天接受800mgatezolizumab靜注，第1，8和15天接受蛋白結合型紫杉醇125mg/m2靜注。先前治療方案的平均數為5（范圍1-10）。24例可評價(jià)療效的患者中確定ORR為41.7%（95%CI，22.1-63.4%），其中包含4.2%完全應答和66.7%部分應答。20.8%的患者實(shí)現疾病穩定。在一線(xiàn)設置中，9例患者確定ORR為66.7%（95%CI，29.9-92.5）。在二線(xiàn)設置中，8例患者確定ORR為25%（95%CI，3.2-65.1）。腫瘤浸潤性免疫細胞的PD-L1表達評分為0、1-3和不確定的ORR分別為57.1%（95%CI，18.4-90.1）、77.8%（95%CI，40-97.2）和75%（95%，34.9-96.8）。在分析時(shí)，17例反應中的11例仍在進(jìn)行。報道的治療相關(guān)不良事件為3-4級中性粒細胞減少（41%）、3-4級血小板減少（9%）和3-4級貧血（6%）。

　　有趣的是，缺乏PD-L1表達的TN乳腺癌仍可觀(guān)察到反應，雖然在PD-L1表達的腫瘤中反應更高。與已經(jīng)接受過(guò)前期治療的組相比，將此試驗組合治療作為一線(xiàn)治療的患者反應率更高，但其差值不足以顯示明顯不同。這些令人鼓舞的結果奠定了一線(xiàn)設置在轉移性TN乳腺癌患者中開(kāi)展更大型臨床試驗的基礎。IMpassion130（NCT02425891）是一個(gè)正在進(jìn)行的III期隨機（1：1）安慰劑控制的臨床試驗，比較atezolizumab聯(lián)合蛋白結合型紫杉醇和安慰劑聯(lián)合蛋白結合型紫杉醇在未經(jīng)治療的轉移性TN乳腺癌患者中的療效。在28天治療周期的第1和15天給予atezolizumab840mg靜注，第1，8和15天蛋白結合型紫杉醇100mg/m2靜注。主要終點(diǎn)是PFS，權責發(fā)生制的目標為900例患者。一項Ib期實(shí)體腫瘤試驗（JAVELIN；NCT01772004）早期結果在2015年圣安東尼奧乳腺癌研討會(huì )（MSB0010718C）上展示。此實(shí)驗研究一種完全性人抗PD-L1IgG1抗體在168例前期接受過(guò)蒽環(huán)類(lèi)和紫杉類(lèi)治療的，無(wú)論其PD-L1狀態(tài)如何的轉移性乳腺癌（所有亞型）患者中的治療效果。本報告中接受檢查點(diǎn)抑制劑治療的乳腺癌患者最多。Avelumab每2周10mg/Kg靜注直到病情進(jìn)展。42.9%（n=72）患者為HR陽(yáng)性和HER2陰性，34.5%（n=58）為T(mén)N，15.5%（n=26）為HER2陽(yáng)性，7.1%（n=12）亞型未知。大多數患者（52.4%）因轉移性疾病接受過(guò)三線(xiàn)或更多前期治療。Avelumab每2周10mg/Kg靜注。在所有患者中（包括PD-L1陰性患者），ORR為4.8%（95%CI，2.1-9.2），一例完全反應，七例部分反應。23.2%的患者疾病穩定。反應中位時(shí)間為28.7周。PD-L1陽(yáng)性的TN乳腺癌患者中ORR為8.6%（95%CI，2.9-19），其中5例部分反應；HER2陽(yáng)性患者ORR為3.8%（95%CI，0.1-19.6）；HR陽(yáng)性且HER2陰性患者ORR為2.8%（95%CI，0.3-9.7）。初期結果顯示，PD-L1陽(yáng)性腫瘤浸潤的TN乳腺癌患者反應率高達44.4%（4/9），高于PD-L1陰性腫瘤浸潤的患者，其反應率為2.6%（1/39）。根據136例可評估患者的PD-L1表達水平，腫瘤細胞PD-L1高表達患者的ORR為33.3%（4/12），腫瘤細胞PD-L1低表達患者的ORR為2.4%（3/124）。突出的免疫相關(guān)、治療相關(guān)不良反應包括甲狀腺功能減退（1-2級，4.8%）、肝炎（3級，1.8%）和肺炎（1-3級，1.8%）。

　　結果表明，在未選擇的轉移性乳腺癌隊列中PD-L1抑制劑的抗腫瘤活性較低，而在特定亞型如TN中則可觀(guān)察到明顯的臨床獲益。TN乳腺癌中腫瘤浸潤性PD-L1表達情況似乎與其對avelumab應答相關(guān)。在這個(gè)特殊的研究中，不同乳腺癌亞型對于檢查點(diǎn)抑制劑治療的獲益被分別評估。需要更多研究證實(shí)PD-L1表達情況作為腫瘤對檢查點(diǎn)抑制劑治療應答預測指標的相關(guān)性。

　　Durvalumab（MEDI4736）也是一種人IgG1kappa亞類(lèi)單克隆抗體，它干擾PD-L1與PD-1和B7.1（抗原遞呈細胞和T細胞表達的分子）的結合。有幾項正在進(jìn)行或將要進(jìn)行的研究，評估在早期和晚期乳腺癌中durvalumab單藥治療、durvalumab聯(lián)合化療或其他靶向治療的療效。

　　結論

　　綜述中介紹的小型I期研究顯示出一部分轉移性乳腺癌患者中檢查點(diǎn)抑制劑具有活性且效果持久。II期和III期試驗結果亟待證實(shí)乳腺癌免疫治療的益處。我們希望免疫試劑將很快納入乳腺癌的治療模式。

　　標準化描述乳腺腫瘤免疫環(huán)境的方法將有助于篩選出可能僅需要檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者和可能從檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合其他治療方法中獲益的低免疫浸潤患者，從而擴大乳腺癌患者的受益范圍。本綜述中介紹的小型I期研究顯示出一部分轉移性乳腺癌患者中檢查點(diǎn)抑制劑具有活性且效果持久。II期和III期試驗結果亟待證實(shí)乳腺癌免疫治療的益處。我們希望免疫試劑將很快納入乳腺癌的治療模式。