近期，第十五屆中國介入心臟病學(xué)大會(huì )（CIT2017）在北京召開(kāi)。會(huì )上，來(lái)自沈陽(yáng)軍區總醫院全軍心血管病研究所的王祖祿教授在會(huì )上做了題為“房顫導管消融——目前的困惑與展望”的精彩報告。
房顫是最常見(jiàn)的心律失常，此類(lèi)患者的卒中風(fēng)險增加。導管消融作為IA類(lèi)推薦，被用于治療藥物不敏感或不耐受（≥1種I類(lèi)或III類(lèi)抗心律失常藥無(wú)效）的癥狀性陣發(fā)性房顫患者。但是，目前房顫導管消融的普及力度不夠，接受導管消融的房顫患者比例較低。針對陣發(fā)性房顫，不同術(shù)者的消融成功率、復發(fā)率差異大，同時(shí)還存在并發(fā)癥風(fēng)險；針對持續性房顫的消融策略不明確，方法學(xué)及療效差異大。復發(fā)后的二次消融、多次消融機制復雜，方法不一。
2012年HRS/EHRA/ECAS專(zhuān)家共識推薦，陣發(fā)性房顫患者應用1種IC或者III類(lèi)藥物后仍有癥狀，即可進(jìn)行導管消融（I，A），持續性房顫為IIa類(lèi)適應證，持久性房顫為IIb類(lèi)適應證；在經(jīng)驗豐富的中心，癥狀性房顫患者可直接接受導管消融（IIa，B）。與2012指南相比，2016年ESC指南對房顫導管消融的推薦級別沒(méi)有變化，增加了對心衰（EF下降）和房顫相關(guān)心動(dòng)過(guò)緩的消融推薦。
一、陣發(fā)性/持續性房顫導管消融
肺靜脈或其前庭消融是房顫消融的基石，達到肺靜脈電隔離應該為消融目標。陣發(fā)性房顫消融復發(fā)機制主要為肺靜脈傳導恢復。達到持久性電隔離可降低房顫消融術(shù)后復發(fā)率。新型消融工具（壓力監測導管和冷凍球囊）的應用可能提高導管消融成功率，減少并發(fā)癥。應用壓力監測導管前，消融的成功率會(huì )因術(shù)者、中心的操作經(jīng)驗不同而產(chǎn)生較大差異，而現在的大型多中心研究數據顯示，應用壓力監測導管后無(wú)陣發(fā)性房顫復發(fā)率恒定在61%~74%。
對11項研究的薈萃分析顯示，壓力導管消融房顫后的復發(fā)率明顯低于普通射頻消融；同樣，應用一代冷凍球囊進(jìn)行消融的成功率很低，應用二代球囊的成功率明顯升高，該技術(shù)相對容易掌握，術(shù)者培訓也較為簡(jiǎn)單。
對比兩種消融方式的FIREANDICE研究發(fā)現，射頻消融（部分患者使用壓力導管）與冷凍球囊消融術(shù)的有效性沒(méi)有顯著(zhù)差異，安全性也相近（射頻消融中心包填塞發(fā)生率較高，冷凍球囊消融術(shù)中膈神經(jīng)損傷發(fā)生率較高）。
陣發(fā)性房顫導管消融的困惑與展望
如何達到持久肺靜脈電隔離？
如何識別和術(shù)中誘發(fā)/消融非肺靜脈觸發(fā)灶？
壓力導管和冷凍球囊安全性、長(cháng)期療效及復發(fā)率的比較如何？
二、持續性房顫的導管消融
陣發(fā)性房顫患者每年以5.5%的速度發(fā)展為持續性房顫。針對持續性房顫的消融策略不明確，包括：A環(huán)狀消融；B增加心房頂部線(xiàn)，二尖瓣峽部線(xiàn)、前部線(xiàn)以及三尖瓣峽部線(xiàn)；C在B基礎上增加了腔靜脈線(xiàn)，肺靜脈8字線(xiàn)消融線(xiàn)，心房底部線(xiàn)；D復雜的碎裂電位消融（接近自主神經(jīng)節）。
1年以上的持續性房顫如何進(jìn)行消融？30多家中心的調查研究結果顯示，67%的患者只做肺靜脈電隔離。部分中心報告，陣發(fā)性、持續性及持久性房顫患者中存在11%的非肺靜脈觸發(fā)灶（上腔靜脈、左心耳、冠脈竇），這類(lèi)患者預后明顯改善，問(wèn)題在于這類(lèi)觸發(fā)灶難以發(fā)現。
2016薈萃分析顯示，持續性房顫患者經(jīng)左房線(xiàn)性消融或單純肺靜脈隔離后獲益沒(méi)有明顯差異。目前對于持續性房顫消融的最佳策略不明，有待更多研究的證實(shí)。針對持續性房顫的STARAFII研究和CHASE-AF研究證實(shí)，過(guò)多的線(xiàn)性消融、CFAE電位消融或以終止房顫為目的的Stepwise方式的消融并沒(méi)有優(yōu)于單純肺靜脈隔離，由此可見(jiàn)肺靜脈隔離依然是房顫消融手術(shù)的基石。
持久性/長(cháng)程持續性房顫的個(gè)體化導管消融
導管消融適應證應相對嚴格：持續時(shí)間/左房大小/癥狀/血流動(dòng)力學(xué)/心房基質(zhì)改變程度
肺靜脈或其前庭消融是房顫消融的基石，達到肺靜脈隔離應該為消融目標。
術(shù)者可考慮線(xiàn)性消融或碎裂電位消融為基礎的更廣泛消融。
新的標測技術(shù)、新的消融工具能夠幫助我們個(gè)體化消融，完成安全、透壁、持久的消融損傷。
小結
房顫導管消融取得了很大進(jìn)展，但目前處于“平臺期”或“穩定期”。肺靜脈電隔離是房顫消融的基石，達到持久性/永久性肺靜脈隔離是提高成功率的保證。單獨肺靜脈隔離對于持久性房顫消融可能療效受限。持久性房顫導管消融術(shù)式和療效仍需進(jìn)一步探索和評價(jià)。
用于預防心節律異常(心房顫動(dòng))患者中風(fēng)和血栓的發(fā)生。
健客價(jià)： ￥180預防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。
健客價(jià)： ￥249口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速及室顫的預防，也可用于其他藥物無(wú)效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預激綜合征者及持續心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉復后的維持治療?？捎糜诔掷m房顫、房撲時(shí)室率的控制。除有明確指征外，一般不宜用于治療房性、室性早搏。
健客價(jià)： ￥22口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速及室顫的預防，也可用于其他藥物無(wú)效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預激綜合征者及持續心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉復后的維持治療?？捎糜诔掷m房顫、房
健客價(jià)： ￥23.631、用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素的心功能不全療效差；2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià)： ￥401．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià)： ￥431)預防及治療深靜脈血栓及肺栓塞； 2)預防心肌梗塞后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）； 3)預防房顫、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）。
健客價(jià)： ￥57.5用于預防心節律異常(心房顫動(dòng))患者中風(fēng)和血栓的發(fā)生。
健客價(jià)： ￥18501.心絞痛、變異型心絞痛、不穩定型心絞痛、慢性穩定心絞痛。2.心率失常、與地高辛合用控制慢性心房顫動(dòng)和/或心房撲動(dòng)時(shí)心室率、預防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的反復發(fā)作。3.原發(fā)性高血壓。
健客價(jià)： ￥4抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。
健客價(jià)： ￥9.51.轉復，預防室上性心動(dòng)過(guò)速，特別是房室結折返性心動(dòng)過(guò)速也可用于予激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速。 2.心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)。 3.各種室性心律失常，包括室性早搏，持續性及非持續性室性心動(dòng)過(guò)速。 4.急性心肌梗死并發(fā)嚴重心律失常。
健客價(jià)： ￥36.5抗血栓：本品對血小板聚集的抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定性心絞痛。
健客價(jià)： ￥17本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。
健客價(jià)： ￥7.7預防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。
健客價(jià)： ￥11891.作為二級預防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常?？捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細胞瘤病人控制心動(dòng)過(guò)速。 8.用于控制甲狀
健客價(jià)： ￥16心肌梗死,急性心肌梗死,不穩定性心絞痛,骨關(guān)節炎,頭痛,血栓形成,風(fēng)濕性關(guān)節炎,心房顫動(dòng),穩定型心絞痛,風(fēng)濕熱,不穩定型心絞痛,強直性脊柱炎,感冒,川崎病,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎。
健客價(jià)： ￥3本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節炎：除
健客價(jià)： ￥3本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節炎：除風(fēng)
健客價(jià)： ￥4.5
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