急性心包炎是由心包臟層和壁層急性炎癥引起的綜合征。臨床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列異常心電圖變化。病因較多，可來(lái)自心包本身疾病，也可為全身性疾病的一部分，臨床上以結核性、非特異性、腫瘤者為多見(jiàn)，全身性疾病如系統性紅斑狼瘡、尿毒癥等病變易累及心包引起心包炎。其治療包括對原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對癥治療，自然病程及預后取決于病因。

　　一、急性心包炎的診斷

　　當我遇到疑似急性心包炎患者時(shí)，我首先會(huì )問(wèn)自己：患者的病史陳述令人信服嗎？診斷是否得到了客觀(guān)證據的確認？

　　幾乎所有的患者都表現為胸膜性胸痛，但是這一癥狀可以由多種疾病引起。除了胸膜性胸痛，其他心包性疼痛的關(guān)鍵特征包括：坐起后疼痛緩解、疼痛向斜方肌放射。而后者是診斷心包炎的特異性表現。有助于確診心包炎的情況還包括：（1）聽(tīng)診發(fā)現心包摩擦音；（2）心電圖出現典型的ST段抬高；（3）輔助檢查發(fā)現心包積液，即使積液量比較小。摩擦音和心電圖表現可能是短暫的，因此對于疑難的病例需要頻繁的聽(tīng)診和心電記錄。

　　如果患者的病史令人信服但不能確診，炎癥證據有助于診斷：包括發(fā)熱、白細胞計數升高、高敏CRP（hsCRP）水平升高。

　　二、急性心包炎的管理

　　首先，明確病因。多數患者為特發(fā)性心包炎。10%-20%由特定的病毒引起。此外，結締組織病、癌癥和心臟損傷后綜合征也可以引起心包炎。所有患者均應進(jìn)行篩查，明確心包炎的病因。警惕非典型的急性特發(fā)性心包炎，患者可能只表現為高熱，這時(shí)至少要進(jìn)行胸透和全血細胞技術(shù)檢查。一些特發(fā)性心包炎患者可能同時(shí)患有病毒性肺炎，但不管是否合并該病均應常規檢查胸部X光片。非典型的急性特發(fā)性心包炎患者的白細胞計數可能明顯升高，可能表現為貧血。

　　第二，明確是否有并發(fā)癥。最重要的并發(fā)癥是心臟填塞。許多患者可能有少量滲出液，通常的檢查無(wú)法發(fā)現。雖然大量胸腔積液并不常見(jiàn)，但中量積液可能會(huì )迅速發(fā)展導致心臟填塞。正因為這樣，我們要常規進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以便在滲出量較少的時(shí)候及時(shí)發(fā)現，以免出現心臟填塞。10%-20%的急性心包炎患者合并心肌炎，通常表現為肌鈣蛋白I和其他心肌損傷標志物中度升高。

　　第三，開(kāi)始治療。我推薦非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID），通常給予布洛芬800mgq8h和秋水仙素0.5mgbid。此外，給予質(zhì)子泵抑制劑保護胃黏膜。這種方案通常會(huì )迅速改善癥狀，患者在數天內完全緩解。我通常會(huì )繼續給予布洛芬10-14天，患者疼痛消失后停藥。

　　如果發(fā)病時(shí)hsCPR水平升高，我會(huì )使用這一標志物監測患者對藥物治療的反應。如果疼痛沒(méi)有緩解、hsCPR水平未恢復至正常，則繼續給予布洛芬治療。多數情況下，單純的特發(fā)性心包炎患者1周內hsCPR水平恢復正常。

　　最近發(fā)表的隨機臨床試驗顯示，秋水仙堿可以改善癥狀、減少NSAID作為初始治療患者的復發(fā)。目前，我一般會(huì )給患者使用秋水仙堿治療3個(gè)月。

　　對初始治療有反應的患者中10%-30%會(huì )至少復發(fā)1次，有些患者會(huì )多次復發(fā)。對于這些難治性患者我們有幾個(gè)方案可供選擇。有的患者可在一出現癥狀時(shí)即再次啟用NSAID；所有患者接受秋水仙堿治療至少3個(gè)月。一般來(lái)說(shuō)，避免使用糖皮質(zhì)激素，因為可以引起疾病復發(fā)；如果必須要使用激素，應避免大劑量、快速減量的方案，推薦使用中等劑量（強的松每日0.2-0.5mg/kg），逐漸減量（減量6-8周）。這些患者中，監測hsCPR也可能有所幫助。少數患者可使用其他免疫調節治療，如靜脈注射免疫球蛋白或抗TNF-α制劑，但是這些治療多數只有個(gè)案病例證據。