1.腫瘤類(lèi)型：HBV再激活一方面與腫瘤類(lèi)型自身的異質(zhì)性有關(guān)，另一方面也與不同腫瘤的化療方案有關(guān)。造血系統惡性腫瘤較其他實(shí)體腫瘤更易出現HBV再激活，而其中又以淋巴瘤最易導致HBV再激活，原因在于淋巴瘤本身累及淋巴免疫系統，降低機體的免疫功能，而相對化療藥物強度也更大。淋巴瘤患者化療后HBV再激活率為24%～67%，病死率為4%～41%。在實(shí)體腫瘤中，最易發(fā)生HBV再激活的是乳腺癌。一項關(guān)于乳腺癌化療與HBV再激活的前瞻性研究發(fā)現，41例HBsAg（+）的乳腺癌患者中，17例（41%）發(fā)生HBV再激活。

　　2.器官及組織移植：在本身發(fā)生HBV感染的肝移植受體中，因儲存有HBV的肝臟已被摘除，在此后發(fā)生的HBsAg血清學(xué)轉換及HBVDNA水平升高，通常稱(chēng)之為HBV再感染而非再激活。

　　在造血干細胞移植中，HBV再激活及血清學(xué)轉換相當常見(jiàn)。造血干細胞移植前的免疫清除和移植后受體的免疫抑制治療是主要原因。在治療過(guò)程中，白細胞急劇減少而出現嚴重的骨髓抑制，而隨著(zhù)免疫功能恢復白細胞數量增加，肝功能也開(kāi)始出現損傷。另外有證據表明，造血干細胞移植后HBV再激活通常發(fā)生在移植幾年后，這與移植受體推遲對HBV的免疫重建有關(guān)。

　　三、預防及治療

　?。ㄒ唬┪ｋU度分層

　　由于不同血清學(xué)表現及處于不同危險因素的患者HBV再激活率不同，因而進(jìn)行危險度分層并采取相應的預防措施，才能有效降低HBV再激活的風(fēng)險。

　?。ǘ╊A防

　　1.預防的有效性：預防HBV再激活最重要的措施是早期識別高危人群，在激活之前進(jìn)行預防。積極檢測非高危人群，在出現再激活標志時(shí)及早開(kāi)始抗病毒治療。

　　AGA指南推薦篩查HBsAg與HBcAb，如果HBsAg陽(yáng)性則進(jìn)一步檢測HBVDNA，對于使用較低風(fēng)險免疫抑制劑藥物治療前可不常規篩查；但指南中同時(shí)也指出，在感染率超過(guò)2%的地區（如中國），使用免疫抑制劑之前，均需進(jìn)行篩查。HBV血清標志物全陰性時(shí)，推薦在化療開(kāi)始前接種疫苗。AGA建議對高、中風(fēng)險患者進(jìn)行預防性治療，而低?；颊卟唤ㄗh常規使用預防性抗病毒治療。

　　歐洲肝臟研究協(xié)會(huì )（EASL）建議所有將接受免疫抑制治療和化療的患者都檢測HBsAg、HBsAb和HBcAb。HBsAg（+）時(shí)需加測HBVDNA。HBsAg（-）/HBcAb（+）時(shí)，也應檢測HBVDNA。HBsAb若為陰性則需接種疫苗。EASL建議HBVDNA陽(yáng)性時(shí)需接受預防性治療，陰性時(shí)則不預防，但需在治療過(guò)程中監測（監測周期應為1～3個(gè)月），而HBsAg（-）/HBcAb（+）患者使用利妥昔單抗時(shí)，無(wú)論HBVDNA載量，均需加用拉米夫定進(jìn)行預防。HBcAb（+）患者接受骨髓或干細胞移植時(shí)以及HBsAg（-）受者在接受HBcAb（+）供者移植時(shí)，也需進(jìn)行預防。

　　中國2015版慢性乙型肝炎指南中提出需檢測HBsAg、HBcAb、HBVDNA幾項指標。但并未詳細敘述接下來(lái)應如何根據檢測結果確定預防人群以及如何選擇藥物等。

　　AASLD指南建議高危人群在接受免疫抑制治療前篩查HBsAg和HBcAb，HBV攜帶者接受化療和免疫治療之前需接受預防性治療。

　　亞太肝臟研究協(xié)會(huì )（APASL）建議所有接受化療及免疫抑制的患者在治療開(kāi)始前均需檢測HBsAg和HBcAb，接受細胞毒藥物或免疫抑制治療的HBsAg陽(yáng)性腫瘤患者應進(jìn)行預防性抗病毒治療，包括治療過(guò)程中（不考慮HBVDNA載量）及治療結束后12個(gè)月，以降低HBV再激活機率及其嚴重程度。HBsAg（-）/HBcAb（+）時(shí)，也應檢測HBVDNA。對于HBsAg（-）/HBcAb（+），且可檢測到血清HBVDNA的患者應當與HBsAg（+）患者一樣接受治療。HBsAg（-）/HBcAb（+），且HBVDNA低于檢測下限的患者，無(wú)論HBsAb如何，應注意ALT及HBVDNA的水平。

　　2.對于治療藥物的選擇：在既往經(jīng)驗中，拉米夫定常用于預防，但研究逐漸發(fā)現其具有較高的耐藥率，接受系統化療的患者中，預計耐藥率更高。同時(shí)研究也表明，在HBVDNA低于檢測下限或病毒載量較低的情況下，仍可在免疫治療過(guò)程中出現拉米夫定耐藥以及肝炎活動(dòng)。

　　因此，目前更加推薦第二代核苷（酸）類(lèi)藥物恩替卡韋作為預防性治療的選擇，AASLD推薦使用恩替卡韋和替諾福韋酯。恩替卡韋和替諾福韋酯均起效快，恩替卡韋腎毒性小，替諾福韋酯耐藥率低，均有較好的預防效果和安全性，可作為首選。而干擾素因其骨髓抑制作用，不推薦使用。

　　另一方面，考慮到恩替卡韋和拉米夫定的價(jià)格，也需要考慮更詳細的經(jīng)濟學(xué)評價(jià)。因此，AGA指南建議根據各地區抗病毒治療成本、抗病毒價(jià)值以及耐藥發(fā)生影響因素（尤其對于HBV載量低于下限，或預期預防性抗病毒時(shí)間≤6個(gè)月者）綜合考慮，更為合理地選擇低價(jià)抗病毒藥物，而非單純選擇價(jià)格較高的高耐藥屏障抗病毒藥物。

　　3.預防性治療的持續時(shí)間：核苷（酸）類(lèi)似物維持治療的最佳時(shí)間尚無(wú)肯定結論。有研究認為應至少在治療結束后6個(gè)月，基線(xiàn)期高病毒載量及應用利妥昔單抗的患者（考慮到Ｂ細胞功能恢復的滯后性），應適當延長(cháng)至12個(gè)月。

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