2015年5月，《柳葉刀·腫瘤學(xué)》（LancetOncol）發(fā)表的一項隨機對照研究發(fā)現，對于臨床T1~2a(＜4cm)、N0M0，可手術(shù)治療的非小細胞肺癌（NSCLC）患者，立體導向放射外科（SABR）與手術(shù)相比，預估的3年總生存（OS）率SABR組高于手術(shù)組（95%對79%，P＝0.037）,3年無(wú)復發(fā)生存率類(lèi)似（86%對80%，P＝0.54），不良事件方面，SABR組3級以上不良事件發(fā)生率顯著(zhù)小于手術(shù)組（10%對44%，SABR組無(wú)患者死亡，手術(shù)組死亡1例）。在腫瘤的遠處轉移率及局部轉移率方面，兩組均無(wú)顯著(zhù)差別。據此，研究提示，SABR或可作為可手術(shù)的Ⅰ期患者的臨床選擇。

　　研究一經(jīng)發(fā)表，也引起了諸多爭議。爭議點(diǎn)主要包括：

　　研究入組的患者數目較少，且中位隨訪(fǎng)時(shí)間較短，SABR的療效能否在更大的人群中體現并持續，仍有待繼續研究；

　　對于可手術(shù)Ⅰ期NSCLC患者，術(shù)中常規會(huì )進(jìn)行淋巴結清掃；而行SABR，由于不進(jìn)行淋巴結清掃，是否會(huì )增加患者的淋巴結轉移及遠處轉移？

　　針對這些質(zhì)疑，研究的主要作者——美國MD腫瘤中心張玉蛟（JoeYChang）教授團隊，延長(cháng)了隨訪(fǎng)時(shí)間，增加了患者數量，并對患者的局部復發(fā)、遠處復發(fā)等指標做了更為詳細地追蹤隨訪(fǎng)，于今年3月在《癌癥》（Cancer）雜志上發(fā)表了最新的結果。

　　研究對65例不能手術(shù)或拒絕手術(shù)、通過(guò)SABR治療（50gy，4f）的Ⅰ期NSCLC患者（中位年齡71歲），中位隨訪(fǎng)7.2年。結果發(fā)現，18例（27.7%）患者在SABR治療平均14.5個(gè)月后，疾病復發(fā)。預估的5年局部復發(fā)率、區域復發(fā)率及遠處轉移率分別為8.1%、10.9%及11.0%；7年局部復發(fā)率、區域復發(fā)率及遠處轉移率分別為8.1%、13.6%及13.8%。在SABR治療平均35個(gè)月后，12例（18.5%）患者出現第二原發(fā)肺癌。預估的5年和7年無(wú)進(jìn)展生存（PFS）率分別為49.5%及38.2%；校正后的5年和7年OS率分別為55.7%及47.5%。3例患者（4.6%）出現3級治療相關(guān)的毒性事件，未觀(guān)察到患者出現4~5級不良事件。

　　張教授在采訪(fǎng)中表示，此項長(cháng)期隨訪(fǎng)的結果顯示，患者的局部轉移和遠期轉移與2年前LancetOncol上的數據相比較，并無(wú)顯著(zhù)增加。這也說(shuō)明，之前對于SABR治療可能增加患者復發(fā)及轉移的擔憂(yōu)可能并不成立。

　　雖未進(jìn)行淋巴結清掃，但SABR治療能在轉移率方面取得如此鼓舞人心的數據，針對其可能的原因，張教授團隊也進(jìn)行了探索，并將其發(fā)表于《自然·臨床腫瘤綜述》（NatRevClinOncol）雜志，主要包括以下幾種解釋?zhuān)?/p>

　　對腫瘤進(jìn)行高劑量照射，可以破壞腫瘤的DNA系統，使其DNA無(wú)法正常復制，最終使得腫瘤細胞壞死；

　　已殺死的腫瘤細胞，在體內會(huì )成為免疫原，并成為腫瘤特異性疫苗，激發(fā)機體免疫反應，攻擊原發(fā)腫瘤及轉移灶；

　　高劑量照射可破壞腫瘤區血管上皮細胞，激發(fā)炎癥反應，使腫瘤由對免疫反應弱的“冷”腫瘤，轉變?yōu)閷γ庖叻磻^強的“熱”腫瘤，從而使得免疫殺傷細胞及藥物更易進(jìn)入腫瘤發(fā)揮作用。

　　這3個(gè)機制，可能為SABR治療“一石二鳥(niǎo)”的療效提供了部分解釋。未來(lái)，還需要更多的研究數據與臨床事實(shí)來(lái)進(jìn)一步對這些理論進(jìn)行驗證。

　　除了Cancer發(fā)布的這項研究，張教授團隊在今年3月，還在《胸部腫瘤學(xué)雜志》（JThoracOncol，JTO）發(fā)表了另一項關(guān)于SABR的研究。該研究納入59例局部復發(fā)或單個(gè)轉移（＜3cm，適用SABR治療）的NSCLC患者，使用SABR（50Gy，4f）治療，中位隨訪(fǎng)58.3個(gè)月。結果發(fā)現，19例（32%）患者在針對復發(fā)行SABR后再次復發(fā)。預估的5年局部復發(fā)率、區域復發(fā)率及遠處轉移率分別為5.2%、10.3%、22.4%；預估的3年和5年P(guān)FS率分別為46.2%及41.1%；3年及5年OS率分別為63.5%及56.5%。3例（5%）患者出現3級治療相關(guān)的毒性事件，未觀(guān)察到4~5級毒性事件發(fā)生。

　　張教授在采訪(fǎng)中介紹，復發(fā)或轉移的NSCLC患者，在臨床常被劃分為姑息治療人群，而不太采取根治性積極治療。然而，對這一人群進(jìn)行細分，其中僅為單個(gè)腫瘤復發(fā)或轉移的患者，其實(shí)仍存有治療希望。這項發(fā)表于JTO的Ⅱ期前瞻性研究，顯示對于NSCLC復發(fā)、二次原發(fā)或單個(gè)轉移的患者，用根治性的SABR治療替代常規的姑息性化療后，其5年的OS率超過(guò)50%。該研究首次在前瞻性研究中證實(shí)，對于這一選擇性人群，通過(guò)SABR存在根治希望，且有可能獲得與早期肺癌患者相似的生存率，臨床不宜過(guò)早放棄。

　　張教授團隊同期也在美國放療協(xié)會(huì )官方雜志《國際放射腫瘤學(xué)生物物理學(xué)雜志》（IntJRadiationOncolBiolPhys）上，發(fā)表了另一項針對老年（≥75歲）Ⅰ~Ⅱ期NSCLC患者的研究。研究共納入772例患者（442例年齡＜75歲，330例年齡≥75歲），在2004年至2014年間通過(guò)SABR治療（50Gy，4f或70Gy，10f）。中位隨訪(fǎng)月55個(gè)月，結果發(fā)現，在至疾病進(jìn)展時(shí)間（P＝0.419）、肺癌特異性生存（P＝0.275）及毒性事件（P＝0.536）方面，兩個(gè)年齡組患者無(wú)顯著(zhù)差異。年齡≥75歲患者治療后1年、3年和5年的中位OS率分別為86%、57.5%和39.5%；年齡＜75歲患者治療后1年、3年和5年的中位OS率分別為87.3%、67.6%及51.5%。在年齡≥75歲的患者中，未觀(guān)察到4~5級毒性事件發(fā)生。

　　張教授介紹，目前中美均面臨著(zhù)人口老齡化這一社會(huì )問(wèn)題，面對老年肺癌患者，是否應該積極治療，則是困擾臨床的一大問(wèn)題。為減少治療（尤其是化療及手術(shù)）相關(guān)的痛苦，面對老年患者，臨床常常傾向于選擇姑息治療。而此項研究的結果提示，對于年齡≥75歲的患者，SABR治療效果不遜于年齡＜75歲的患者；更為重要的是，治療相關(guān)的毒性事件發(fā)生率較低，治療相關(guān)的痛苦相對可耐受，并不影響患者的生活質(zhì)量，這就為臨床為這一人群提供安全而有效治療提供了新的選擇。

　　這3項研究，首先證實(shí)了SABR在NSCLC治療中可帶來(lái)長(cháng)久的生存獲益；其次，其證實(shí)在復發(fā)腫瘤中，在高選擇的人群（局部復發(fā)、單個(gè)轉移）中，SABR可能帶來(lái)根治希望；另外，對于老年患者，SABR由于其副作用小、毒性低，而療效可靠，可作為這一類(lèi)患者臨床的重要選擇。