2017年2月15-19日,第26屆亞太肝臟研究協(xié)會(huì )年會(huì )(APASL2017)在中國上海盛大召開(kāi)。APASL會(huì )議期間,上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院感染科主任謝青教授針對多重核苷(酸)類(lèi)藥物(NAs)治療失敗患者的治療問(wèn)題進(jìn)行了分享,醫脈通有幸邀請到謝青教授接受采訪(fǎng)?,F整理如下,以饗讀者。
多重NAs藥物治療失敗的臨床現狀
就中國而言,拉米夫定是第一個(gè)上市的核苷類(lèi)藥物,從上市到現在已經(jīng)將近有十多年的時(shí)間。我們中國很多乙肝病人從一開(kāi)始接受拉米夫定治療到現在,因為拉米夫定的耐藥率比較高,有相當一部分病人可能出現了多重的耐藥,在這種情況下對多重耐藥的挽救治療是臨床上面臨的挑戰。
之后恩替卡韋上市,使得初治選擇恩替卡韋這種強效抗病毒治療的患者避免了耐藥問(wèn)題,但是我們中國確實(shí)存在有一部分的病人過(guò)去使用拉米夫定治療失敗。
如果是拉米夫定耐藥,我們在指南或者臨床實(shí)踐當中,大部分都是推薦,加用阿德福韋或者是換用替諾福韋。前幾年由于替諾福韋在中國還不能獲得,但是最近一年來(lái)我們中國已經(jīng)獲得了替諾福韋,而且價(jià)格是比較低的,所以很多病人是可以支付的起。
在臨床上,由于過(guò)去暴露過(guò)拉米夫定,或者是挽救治療失敗的病人,可能會(huì )出現多重耐藥。多重耐藥是指出現了兩個(gè)耐藥位點(diǎn),同時(shí)對兩個(gè)或者兩個(gè)以上NAs藥物的抗病毒治療的療效不敏感。我們從耐藥的檢測上可以看到拉米夫定相關(guān)的耐藥位點(diǎn),比如204I位點(diǎn)、180位點(diǎn)或者204M耐藥位點(diǎn),同時(shí)加上阿德福韋的一個(gè)耐藥位點(diǎn),那么就是兩個(gè)或者兩個(gè)以上耐藥位點(diǎn)就會(huì )影響到抗病毒治療的療效,這就是多重耐藥?,F在多重耐藥在臨床上確實(shí)也是會(huì )對臨床治療的療效,或者臨床的處理帶來(lái)一定的困難。
多重NAs藥物治療失敗的管理
多重耐藥在臨床上確實(shí)會(huì )對臨床治療的療效,或者臨床的處理帶來(lái)一定的困難?,F在臨床上對多重耐藥的處理,國際上更多的是推薦替諾福韋。本次APASL會(huì )議上,侯金林教授代表課題組匯報了一項研究,提供了替諾福韋挽救治療對一些應答效果不好或者多重耐藥的慢乙肝患者的療效和安全性數據。研究結果是非常令人鼓舞的,對多重NAs藥物耐藥的慢乙肝,通過(guò)替諾福韋治療48周,病毒抑制率良好,也就是說(shuō)替諾福韋對該類(lèi)人群的挽救治療效果是非常滿(mǎn)意的。
多重NAs藥物治療失敗的注意事項
總體上來(lái)說(shuō),在慢乙肝治療中,口服核苷類(lèi)藥物治療比較容易被患者耐受,安全性較好。但是因為口服核苷類(lèi)藥物需要更長(cháng)時(shí)間的治療,所以在長(cháng)期治療當中可能會(huì )出現一些口服NAs藥物治療的一些不良反應,包括替諾福韋長(cháng)期使用過(guò)程當中對腎臟的毒性,其實(shí)慢乙肝患者不用擔心,從現在全球的替諾福韋治療慢乙肝八年數據的安全性來(lái)看,替諾福韋的腎臟毒性還是比較低的,包括其對肌酐酸高、腎小管對磷的重吸收功能下降,引起臨床上表現為低磷血癥,這樣的發(fā)生率還是比較低的,但是我們還是建議在病人使用這些替諾福韋治療的過(guò)程當中我們應該還是要密切監測病人的腎功能、血鈣和血磷以及時(shí)發(fā)現口服核苷類(lèi)藥物帶來(lái)的不良反應。
另外我們還要關(guān)注,特別是一些腎臟損害高危人群,比如說(shuō)年紀比較大的病人、存在心血管疾病、存在代謝綜合癥,包括像高血壓、糖尿病等代謝性疾病的病人。這些代謝性的疾病本身也會(huì )對腎臟造成一些損害,所以加上口服NAs藥物的長(cháng)期使用,可能會(huì )有更多的風(fēng)險引起腎臟損害,所以我們對一些高危人群在使用替諾福韋的過(guò)程當中,我們監測的時(shí)間應更加密切。
本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節炎:除
健客價(jià): ¥3本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節炎:除風(fēng)
健客價(jià): ¥4.5用于防治血栓栓塞,降低心肌梗塞、腦血栓的形成以及慢性心絞痛的治療;也可用于外科手術(shù)后的心瓣膜病及人工瓣膜手術(shù)后原發(fā)性、復發(fā)性血栓靜脈炎等。
健客價(jià): ¥25抗血栓:本品對血小板聚集的抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定性心絞痛。
健客價(jià): ¥17抗血栓:本品對血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。
健客價(jià): ¥9.5本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓:本品對血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。
健客價(jià): ¥7.7活血化瘀,活絡(luò )通脈,改善腦梗塞、腦缺血功能障礙,恢復缺血性腦代謝異常,抗血小板聚集,防止腦血栓形成,改善微循環(huán),降低全血粘度,增強頸動(dòng)脈血流量,主要用于心腦血管栓塞性病癥,主治中風(fēng)、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)騫澀、偏身麻木。
健客價(jià): ¥31用于感冒或流感引起的發(fā)熱、頭痛;也用于緩解輕、中度疼痛如關(guān)節痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、肌肉痛。
健客價(jià): ¥9用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱,也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。
健客價(jià): ¥23.26用于輕~中度急慢性潰瘍性結腸炎的治療。
健客價(jià): ¥32阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預防心肌梗死復發(fā)中風(fēng)的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA),冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG),頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù),動(dòng)靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價(jià): ¥16.5補肝益腎,養血安神。用于肝腎不足所致的頭痛眩暈,心悸不寧,失眠多夢(mèng)、健忘。
健客價(jià): ¥25生精補髓,益氣養血,強腦安神。用于腎精不足、氣血兩虧所致的頭暈、乏力、健忘、失眠;神經(jīng)衰弱癥見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià): ¥19抑制下述情況時(shí)血小板粘附和聚集: 1.不穩定性心絞痛(冠狀動(dòng)脈血流障礙所致的心臟疼痛); 2.急性心肌梗塞; 3.預防心肌梗塞復發(fā); 4.動(dòng)脈血管的術(shù)后(動(dòng)脈外科手術(shù)介入后如主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈靜脈搭橋術(shù),PTCA); 5.預防大腦一過(guò)性的血流減少(TIA;短暫性腦缺血發(fā)作)和出現早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過(guò)性癱瘓或一過(guò)性失明)后預防腦梗塞。
健客價(jià): ¥12阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應癥如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險 預防心肌梗死復發(fā) 中風(fēng)的二級預防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險 降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險 動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA),冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG),頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù),動(dòng)靜脈分流術(shù) 預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價(jià): ¥3心肌梗死,急性心肌梗死,不穩定性心絞痛,骨關(guān)節炎,頭痛,血栓形成,風(fēng)濕性關(guān)節炎,心房顫動(dòng),穩定型心絞痛,風(fēng)濕熱,不穩定型心絞痛,強直性脊柱炎,感冒,川崎病,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎。
健客價(jià): ¥3能夠降低眼壓、緩解視疲勞,促進(jìn)淚腺分泌、改善眼睛干澀、發(fā)癢和預防眼部老化。
健客價(jià): ¥168用于輕中度急慢性潰瘍性結腸炎的治療。
健客價(jià): ¥40養心安神。用于心血不足、虛火內擾所致的心悸失眠、頭暈耳鳴。
健客價(jià): ¥12.63補血滋陰,養心安神。用于陰血不足,失眠夢(mèng),心悸不寧,五心煩熱,盜汗耳嗚。
健客價(jià): ¥12.9鎮驚,安神,行氣。用于心慌氣短,心神不安,氣血淤滯,胸肋刺痛等。
健客價(jià): ¥52益氣養血,滋陰生津,養心安神。用于氣血兩虧、陰津不足所致的失眠多夢(mèng),神疲健忘,頭暈頭痛,心悸乏力,口干津少。
健客價(jià): ¥26生精補髓,益氣養血,強腦安神。用于腎精不足、氣血兩虧所致的頭暈、乏力、健忘、失眠;神經(jīng)衰弱癥見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià): ¥18配合歐姆龍血糖儀一起使用測量血糖。
健客價(jià): ¥59