乳腺癌是一類(lèi)高度異質(zhì)性疾病，其中雌激素受體（estrogenreceptor，ER）、孕激素受體（progesteronereceptor，PR）和人類(lèi)表皮生長(cháng)因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER－2）均陰性的三陰性乳腺癌（triplenegativebreastcancer，TNBC）約占10%～15%。
盡管隨著(zhù)分子生物學(xué)的發(fā)展，乳腺癌的治療已進(jìn)入分子靶向時(shí)代，但是對于TNBC，由于缺乏有效的靶點(diǎn)，傳統化療仍是目前最主要的全身治療。
2015年StGallen專(zhuān)家共識推薦蒽環(huán)類(lèi)和紫杉類(lèi)作為T(mén)NBC主要的化療藥物，但鉑類(lèi)抗腫瘤藥物的使用以及化療藥物聯(lián)合或序貫的用法還存在諸多爭議。多學(xué)科綜合治療（multidisciplinarytreatment，MDT）是近年來(lái)倡導的一種整合多學(xué)科的診療理念和技術(shù)優(yōu)勢，遵循循證醫學(xué)證據，兼顧局部治療和全身治療、規范化治療和個(gè)體化治療，為乳腺癌患者提供最佳個(gè)體化診療方案的一種治療模式。以下研究分析了在MDT模式下TNBC輔助化療方案的選擇及影響因素。
研究?jì)热?/strong>
研究的目的為探討多學(xué)科綜合治療（MDT）模式下三陰性乳腺癌輔助化療的選擇及影響因素。
研究回顧性分析2013年4月至2015年6月在上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院乳腺疾病診治中心，接受手術(shù)和MDT討論，并制訂術(shù)后輔助治療方案的浸潤性三陰性乳腺癌患者的臨床病理特征和MDT輔助治療方案?；煕Q策改變定義為主診醫師和MDT團隊在化療與否或化療方案的意見(jiàn)不一致。
研究結果
MDT對TNBC化療決策的影響
194例患者中，推薦接受化療187例（96.4%）；不建議接受化療7例（3.6%），不建議化療患者的臨床病理特征見(jiàn)表1。
淋巴結陰性7例，其中3例患者病理類(lèi)型為導管原位癌伴微浸潤，3例患者浸潤灶直徑分期為T(mén)1a期，1例患者病理類(lèi)型為腺樣囊腺癌。194例患者中，有22例患者由于主診醫師的意見(jiàn)數據缺失，未納入分析；余172例患者中，39例主診醫師的意見(jiàn)與MDT團隊的推薦意見(jiàn)不一致，化療決策的改變率達22.7%（39/172）。其中2例患者由主診醫師建議需要化療更改為不需要化療，另37例（94.9%）患者則為化療方案的改變。
蒽環(huán)類(lèi)序貫多西他賽和wP方案的比較
194例患者中，有153例患者被推薦蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合紫杉類(lèi)化療，其中119例患者建議行EC－T或EC－wP方案化療（EC－T方案62例，EC－wP方案57例）。
含鉑類(lèi)化療方案的應用情況
推薦化療的187例患者中，推薦含鉑類(lèi)方案化療20例，其中17例（85.0%）患者主診醫師的意見(jiàn)與MDT團隊的推薦意見(jiàn)不一致；推薦不含鉑類(lèi)方案化療167例。
討論
MDT是目前推薦的一種診療模式，通過(guò)共同參與討論，多學(xué)科專(zhuān)家彼此之間充分的溝通與交流，有助于減少診治中發(fā)生疏忽的概率，同時(shí)使乳腺癌綜合治療方案的制訂更契合循證醫學(xué)證據。
TNBC是預后較差的一種類(lèi)型，傳統化療仍是其主要的全身治療。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )指南推薦大部分TNBC需要接受化療，只有腫瘤直徑≤0.5cm或微浸潤，淋巴結陰性的患者可以免除化療。
本研究中，194例≤70歲TNBC患者中，96.4%推薦需要化療；7例不需要化療的患者中，腫瘤直徑≤0.5cm或微浸潤且淋巴結陰性者6例，另外1例為淋巴結陰性的腺樣囊腺癌患者。
因此，對于大多數TNBC，需要接受化療已是我院MDT的共識，但是在我院MDT實(shí)踐中，仍有22.7%（39/172）的患者化療決策發(fā)生改變，其中94.9%（37/39）的患者為化療方案的改變。
2015年St.Gallen會(huì )議專(zhuān)家共識推薦，蒽環(huán)類(lèi)和紫杉類(lèi)抗腫瘤藥物作為T(mén)NBC的主要化療藥物。本研究中，78.9%的患者接受了蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合紫杉類(lèi)的化療方案，其中最主要的化療方案為EC－T和EC－wP方案，共119例患者。
2014年SABCSE1199臨床試驗結果顯示，在全組患者中，AC序貫每周紫杉醇或多西他賽均可以顯著(zhù)提高乳腺癌患者的無(wú)病生存率；而在TNBC患者中，只有AC序貫每周紫杉醇可以同時(shí)提高患者的無(wú)病生存率和總生存率，復發(fā)和死亡的風(fēng)險降低30%。
本研究中，我們比較了SABCSE1199臨床試驗公布前后，EC－T和EC－wP方案在本中心MDT中推薦的比例，SABCSE1199長(cháng)期隨訪(fǎng)結果公布后，EC序貫每周紫杉醇推薦的比例顯著(zhù)升高。因此，新的循證醫學(xué)證據的出現顯著(zhù)改變了MDT治療決策的制訂，而MDT也可促使醫療決策更加契合循證醫學(xué)的證據。
目前，鉑類(lèi)抗腫瘤藥在TNBC化療中的應用還存在爭議，缺乏其在TNBC輔助治療中的循證醫學(xué)證據，但在新輔助治療中已顯示出較好的療效。
在輔助治療中，盡管缺乏循證醫學(xué)證據，但專(zhuān)家共識建議，可在BRCA基因突變的TNBC患者中應用含鉑類(lèi)的化療方案。本研究中，僅有10.3%的患者接受了含有鉑類(lèi)化療方案。
結語(yǔ)
綜上所述，TNBC輔助化療決策在MDT模式下討論前后決策的改變率為22.7%。SABCSE1199結果公布后，有更多的患者推薦蒽環(huán)類(lèi)序貫wP化療。鉑類(lèi)藥物在TNBC輔助化療中仍缺乏詳實(shí)數據，較多化生性癌患者接受鉑類(lèi)藥物輔助化療。MDT模式可以促進(jìn)TNBC輔助化療的決策，更加契合循證醫學(xué)的證據，同時(shí)新的循證醫學(xué)證據的出現也會(huì )改變MDT的治療決策。
適用于絕經(jīng)后婦女的晚期乳腺癌的治療。對雌激素受體陰性的病人，若其對他莫昔芬呈現陽(yáng)性的臨床反應，可考慮使用本品。 適用于絕經(jīng)后婦女雌激素受體陽(yáng)性的早期乳腺癌的輔助治療。
健客價(jià)： ￥1601. 適用于經(jīng)他莫昔芬及其它抗雌激素療法仍不能控制的絕經(jīng)后婦女的晚期乳腺癌。 2. 絕經(jīng)后婦女雌激素陽(yáng)性的早期乳腺癌的輔助治療。 3. 對雌激素受體陰性的病人，若對他莫昔芬呈現陽(yáng)性的臨床反應，可考慮使用本品。
健客價(jià)： ￥138適用于絕經(jīng)后婦女的晚期乳腺癌的治療。適用于絕經(jīng)后婦女激素受體陽(yáng)性的早期乳腺癌的輔助治療。適用于曾接受2到3年他莫昔芬輔助治療的絕經(jīng)后婦女激素受體陽(yáng)性的早期乳腺癌的輔助治療等。
健客價(jià)： ￥6771．治療女性復發(fā)轉移乳腺癌。 2．用作乳腺癌手術(shù)后轉移的輔助治療，預防復發(fā)。
健客價(jià)： ￥401、治療女性復發(fā)轉移乳腺癌； 2、用作乳腺癌手術(shù)后轉移的輔助治療，預防復發(fā)。
健客價(jià)： ￥42苗醫：布苯怡象，麥靚麥韋艿曲靳，怡窩雄訪(fǎng)達用于放化療引起的白細胞減少、精神不振。 中醫：解毒散結，補氣養血。用于中晚期癌癥的輔助治療以及癌癥放化療引起的白細胞減少癥屬氣血兩虛者。
健客價(jià)： ￥130扶正固本，活血消癥。適用于正氣虛弱，瘀血阻滯，原發(fā)性肝癌不宜手術(shù)和化療者輔助治療用藥，有改善肝區疼痛、腹脹、乏力等癥狀的作用。在標準的化學(xué)藥品抗癌治療的基礎上，可用于肺癌、胃腸癌、乳腺癌所致的神疲乏力、少氣懶言、脘腹疼痛或脹悶、納谷少馨、大便干結或溏泄、或氣促、咳嗽、多痰、面色晄白、胸脅不適等癥，改善患者生活質(zhì)量。
健客價(jià)： ￥140適用于不能手術(shù)的晚期或者轉移性胃癌的一線(xiàn)治療，適用于結腸癌輔助化療，適用于結腸直腸癌的化療、乳腺癌單藥化療或者聯(lián)合化療，詳見(jiàn)包裝內部說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià)： ￥410結腸癌輔助化療：卡培他濱適用于 Dukes’ C 期、原發(fā)腫瘤根治術(shù)后、適于接受氟嘧啶類(lèi)藥物單獨治療的結腸癌患者的單藥輔助治療。其治療的無(wú)病生存期（DFS）不亞于 5－氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸聯(lián)合方案(5-FU/LV) ?？ㄅ嗨麨I單藥或與其他藥物聯(lián)合化療均不能延長(cháng)總生存期（OS），但已有試驗數據表明在聯(lián)合化療方案中卡培他濱可較 5-FU/LV 改善無(wú)病生存 期。醫師在開(kāi)具處方使用卡培他濱單藥對 D
健客價(jià)： ￥279本品用于下列疾病的輔助治療： 1.心血管疾病，如：病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎，如：病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎。 3.癌癥的綜合治療：能減輕放療、化療等引起的某些不良反應。
健客價(jià)： ￥33清熱解毒、消腫散結。用于肺炎、闌尾炎、蜂窩組織炎屬熱毒壅盛證侯者，并可用于癌癥輔助治療。
健客價(jià)： ￥18益氣養血，活血化瘀。適用于氣虛血瘀證的癌癥患者化療時(shí)的輔助用藥。
健客價(jià)： ￥598扶正祛邪、益氣活血、軟堅散結、消腫止痛。本品為癌癥輔助治療藥物，可配合化療使用，有一定減毒、增效作用。
健客價(jià)： ￥178調補氣血，扶正固本。用于癌癥、慢性肝炎的輔助治療。
健客價(jià)： ￥110清熱解毒、消腫散結。用于肺炎、闌尾炎、蜂窩組織炎、屬熱毒壅盛證侯者，并可用于癌癥輔助治療。
健客價(jià)： ￥28扶正固本，滋陰壯陽(yáng)，解毒散結。用于陰陽(yáng)兩虛所致的神疲乏力，頭暈耳鳴，健忘失眠，腰膝酸痛，陽(yáng)痿早泄，夜尿頻多及癌癥放療、化療的的輔助治療。
健客價(jià)： ￥25清熱解毒，消腫散結。用于肺炎、闌尾炎、蜂窩組織炎屬熱毒壅盛證候者，并可用于癌癥輔助治療。
健客價(jià)： ￥18清熱解毒，消腫散結，利咽止痛。用于熱毒壅盛所致咽喉腫痛、聲音嘶??；扁桃體炎、咽炎、口腔炎見(jiàn)上述證候者及癌癥的輔助治療。
健客價(jià)： ￥5清熱解毒，消腫散結，利咽止痛。用于熱毒壅盛所致咽喉腫痛、聲音嘶??；扁桃體炎、咽炎、口腔炎見(jiàn)上述證候者及癌癥的輔助治療。
健客價(jià)： ￥5.1本品用于下列疾病的輔助治療： 1.心血管疾病，如：病毒性心肌炎、慢性心功能不全； 2.肝炎，如：病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎； 3.癌癥的綜合治療：能減輕放療、化療等引起的某些不良反應。
健客價(jià)： ￥9.9清熱解毒，消炎散結，利咽止痛。用于熱毒壅盛所致咽喉腫痛、聲音嘶??；扁桃體炎、咽炎、口腔炎見(jiàn)上述證候者及癌癥的輔助治療。
健客價(jià)： ￥6本品用于下列疾病的輔助治療： 1、心血管疾病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2、肝炎，如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎。 3、癌癥的綜合治療，能減輕放療，化療引起的某些不良反應。
健客價(jià)： ￥15補虛損，益精氣，保肺益腎，扶正固本。用于乙型慢性活動(dòng)性肝炎，肝硬化；房性、室性早搏，心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩；頑固性失眠癥及腎病綜合癥，癌癥輔助治療。
健客價(jià)： ￥28清熱劑，具有清熱解毒，消腫散結，利咽止痛之功效。用于熱毒壅盛所致咽喉腫痛、聲音嘶??；扁桃體炎、咽炎、口腔炎見(jiàn)上述證候者及癌癥的輔助治療。
健客價(jià)： ￥9
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