昏迷的原因眾多，表現各異，其鑒別診斷也相當繁雜和困難。本文分享作者在昏迷診斷方面的幾點(diǎn)體會(huì )和經(jīng)驗，以供讀者借鑒。

　　病情瞬息萬(wàn)變，莫忘動(dòng)態(tài)觀(guān)察

　　40多歲的王女士，因為“倒在路邊”而被路人李先生急送來(lái)院。后者在外出散步時(shí)看到王女士倒在路邊，當時(shí)其還稍有意識，但不能說(shuō)話(huà)。從發(fā)現到就醫的時(shí)間約為10分鐘，其間患者逐漸失去反應。查體顯示：患者呈中度昏迷狀，生命體征平穩，皮膚干燥、發(fā)冷，雙瞳孔直徑約3mm，對光反應可，口唇無(wú)紫紺，口內無(wú)異味。心、肺、腹部無(wú)明顯異常，四肢肌張力低，雙側巴彬斯基征陰性。血生化及腦CT未見(jiàn)異常。門(mén)診醫生以“昏迷原因待查，腦血管意外”收入院。

　　病房醫生按腦血管意外，給予活血化瘀治療，并請上級醫生急會(huì )診。上級醫生查體時(shí)發(fā)現，患者皮膚潮濕，雙瞳孔縮小，直徑約2mm，高度懷疑為有機磷農藥中度，立即給予洗胃及阿托品等治療?；颊呦次敢簝扔忻黠@蒜臭味，血膽堿酯酶活性為0，證實(shí)其為有機磷農藥中毒。

　　該患者經(jīng)洗胃及對癥治療后，意識逐漸恢復。其承認當日在野外自服三唑侖20片、辛硫磷約50ml以自殺，后因藥力發(fā)作而跌倒路旁。

　　該患者的特點(diǎn)包括：①倒在野外，身旁無(wú)藥瓶、無(wú)嘔吐物，病史不清；②同時(shí)服用了安眠藥和農藥；③就醫時(shí)尚無(wú)明顯有機磷中毒的表現，如嘔吐、多汗、口吐白沫、瞳孔縮小和肺部啰音等。④多虧在上級醫師會(huì )診時(shí)，已出現了多汗、瞳孔縮小等不明顯的相關(guān)癥狀，并獲確診。

　　該例患者表明，即使是服農藥的患者，其口中也可能無(wú)藥味，且可能因為服藥距就診的時(shí)間短、同時(shí)服用多種毒物，或有其他合并癥等原因，而無(wú)典型表現。此外，該患者也凸顯了對昏迷患者進(jìn)行密切動(dòng)態(tài)觀(guān)察的重要性。

　　去偽存真，莫信一面之詞

　　75歲的李大爺，因為“突發(fā)意識不清”4小時(shí)而入院。據其老伴介紹，患者睡前一切正常，于半夜時(shí)分發(fā)現呼之不應，意識不清，并伴有小便失禁，但無(wú)抽搐及嘔吐。入院查體顯示：體溫37.8℃，脈搏92次/分鐘，呼吸、血壓平穩。中度昏迷狀，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反應靈敏。頸軟，心、肺、腹部無(wú)明顯異常。四肢肌張力高，雙側巴彬斯基征陽(yáng)性，余查體不能配合。血生化及腦CT無(wú)明顯異常。

　　患者老伴聲稱(chēng)與患者同住一屋，屋內無(wú)燃煤設施，僅通過(guò)鍋灶燒草取暖，室內無(wú)煙，其自己也無(wú)頭痛、無(wú)力或惡心等任何不適?？剖視?huì )珍認為，雖然缺乏病史支持，但該患者的昏迷+四肢肌張力增高特點(diǎn)，酷似急性一氧化碳中毒，且用其他原因不好解釋。決定急查碳氧血紅蛋白濃度，并進(jìn)一步了解其是否可能通過(guò)其它途徑而導致一氧化碳中毒；并給予高流量吸氧、保護腦細胞、改善腦代謝及對癥治療。

　　化驗結果顯示，患者的碳氧血紅蛋白濃度高達55%，遂確診為急性一氧化碳中毒。經(jīng)進(jìn)一步綜合治療，患者于10小時(shí)后神志轉清，并訴稱(chēng)其白天取暖時(shí)，因鍋灶倒煙，家中煙味很大，其睡前已感頭痛、頭暈，自服“快克（復方氨酚脘胺膠囊）”1粒后睡去。事后調查，患者老伴因為回家較晚，且夜間多次外出取草燒火、上廁所，故而中毒不明顯。

　　本例患者提示，對于臨床疑似一氧化碳中毒的患者，應仔細分析其可能的接觸史，并及時(shí)檢測碳氧血紅蛋白濃度，而不要輕易排除中毒的可能性。鑒于此前曾有因鄰居家燒煤、燒炭自殺、煤氣泄漏，以及使用燃氣洗澡而導致患者一氧化碳中毒的報告，建議臨床醫生要仔細調了解上述途徑接觸一氧化碳的可能。尤其是在大霧和低氣壓天氣，更應警惕該病的發(fā)生。

　　懷疑藥物中毒，莫忘治療性試驗

　　鎮靜催眠藥、乙醇、海洛因或嗎啡等成癮性藥物中毒，也是昏迷患者常見(jiàn)的重要原因。對于那些病史不詳、病因不明，又不能排除這些物質(zhì)中毒的昏迷患者，如何確診，要不要洗胃等，都是很多臨床醫師常感糾結的問(wèn)題。

　　而納洛酮試驗性治療，對于這類(lèi)患者的鑒別和治療常有獨特效果。納洛酮是阿片類(lèi)受體拮抗藥，能有效對抗上述物質(zhì)中毒患者的呼吸抑制和昏迷表現。大多數患者靜脈注射納洛酮1~2mg，其昏迷即會(huì )變淺甚至清醒；當反應不明顯時(shí)，阿片類(lèi)藥物成癮中度者可每3~10分鐘重復一次（以防治療過(guò)度產(chǎn)生戒斷癥狀），非成癮中度者每2~3分鐘重復一次，或按0.01～0.04mg/(kg/min)加入5%～10%葡萄糖液500ml中持續靜滴，如總量達10mg以上仍無(wú)有效反應，提示其不是上述物質(zhì)中毒、合并其他物質(zhì)（如巴比妥類(lèi)藥物、一氧化碳中毒）、或有合并癥（如頭部外傷、腦卒中等中樞神經(jīng)系統疾病、嚴重缺氧性腦損害等）。

　　納洛酮對芬太尼所致的肌肉強直也有效，但對哌替啶引起的驚厥或癲癇發(fā)作，以及海洛因和美沙酮所致的非心源性肺水腫無(wú)效。

　　氟馬西尼（flumazenil，安易醒）是苯二卓受體拮抗劑，對于懷疑為苯二卓類(lèi)藥物中毒的患者也可考慮使用氟馬西尼試驗進(jìn)行鑒別。通?？捎?.1～0.2mg靜脈注射30秒以上，每60秒鐘重復1次，如患者很快清醒且又很快昏迷，基本可確定為該類(lèi)藥物中毒；如累積劑量達5mg仍無(wú)明顯反應，提示其抑制狀態(tài)不是苯二氮類(lèi)藥物引起。[1]由于氟馬西尼治療可使服用三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑的患者發(fā)生難治性驚厥，所以，疑有三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑中毒的患者，不建議使用。

　　鑒別需系統全面，切忌先入為主

　　在臨床上，可導致昏迷的原因不勝枚舉，稍有不慎就可能導致誤診或漏診。因此，對昏迷患者進(jìn)行系統、全面的鑒別診斷，極為重要。雖然相關(guān)的鑒別診斷學(xué)上有詳細、系統的鑒別方法，但在繁忙是臨床背景下，許多鑒別口訣可能更為實(shí)用、簡(jiǎn)便?，F將筆者較為喜歡的幾個(gè)口訣和方法分享如下：

　　口訣1：“腦癇解毒尿，低低心肝肺”。分別對應常見(jiàn)的昏迷原因，其中，腦=中樞神經(jīng)系統疾??；癇=癲癇、癔病；解=電解質(zhì)紊亂；毒=藥物、食物、理化因素所致各類(lèi)中毒；尿=尿毒癥腦??；低=低血糖；低=低血壓休克；心=心源性暈厥；肝=肝性腦??；肺=肺性腦病、肺栓塞。

　　口訣2：“AEIOU，低低糖肝暑”。其中，A=腦血管疾??；E=癲癇；I=感染性疾??；O=中毒；U=尿毒癥；低=低血糖；低=低血壓；糖=糖尿??；肝=肝性腦??；暑=中暑。

　　口訣3：“Vitamin原則”。記住維生素（Vitamin）的英文拼寫(xiě)，就可以快速、有序地鑒別大多數常見(jiàn)昏迷原因。其中，V=Vascular，代表血管源性疾病，如中風(fēng)、出血。I=Infective，代表感染性疾病。T=Toxic，代表中毒性疾病。A=Attack，代表外傷性疾病。M=Metabolic，代表代謝性疾病。I=Immune，代表自身免疫性疾病。N=Neural，代表神經(jīng)性疾病。

　　口訣4：“低低中糖尿；神腦傳肝毒”：低=低血壓，各種休克；低=低血糖；中=中暑；糖=糖尿病酮癥昏迷、糖尿病高滲性昏迷；尿=尿毒癥；神=神經(jīng)內科疾??；腦=腦外傷；傳=傳染??；肝=肝昏迷；毒=各種中毒。