進(jìn)入21世紀，微創(chuàng )技術(shù)的理念已經(jīng)廣泛應用于外科的各個(gè)領(lǐng)域，胃腸外科不僅借此取得了長(cháng)足的進(jìn)步，而且再次煥發(fā)了蓬勃的氣象。學(xué)者在解剖平面、入路和系膜發(fā)育發(fā)展等方面都有了更深入和更科學(xué)的認識，幫助廣大患者減少了手術(shù)創(chuàng )傷，提高了術(shù)后生活質(zhì)量。

　　因此，胃腸外科的腹腔鏡手術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，并迅速得到了廣泛的應用。從良性疾病到惡性腫瘤，從二維到三維再到機器人，從腔鏡輔助到完全腹腔鏡手術(shù)，技術(shù)的發(fā)展對胃腸外科醫師提出了更高的要求。結合我國實(shí)際情況，筆者認為胃腸外科要在微創(chuàng )時(shí)代持續健康發(fā)展，還應注重以下幾個(gè)方面。

　　臨床工作與臨床研究相結合

　　胃腸外科醫師應始終把患者的利益放在首位。一項新技術(shù)或一種新手術(shù)，是否可以推廣，適用于何種患者，必須通過(guò)循證醫學(xué)的檢驗。

　　就目前已經(jīng)非常成熟的腹腔鏡結腸癌手術(shù)而言，經(jīng)過(guò)歐美20世紀90年代一系列大樣本前瞻性隨機對照臨床試驗結果證實(shí)之后，2004年由美國結直腸外科醫師協(xié)會(huì )和美國內鏡胃腸外科醫師協(xié)會(huì )共同發(fā)表聲明，認可腹腔鏡在結腸癌根治術(shù)中的地位，并最終在2009年版NCCN規范性文件《結腸癌臨床實(shí)踐指南》中將腹腔鏡明確作為結腸癌根治術(shù)的標準方案之一。

　　而腹腔鏡直腸癌手術(shù)方面，2012年版NCCN《直腸癌臨床實(shí)踐指南》指出："推薦腹腔鏡手術(shù)在臨床試驗中應用"，在歐洲和東亞等地區，腹腔鏡直腸癌手術(shù)均已廣泛開(kāi)展，目前的循證醫學(xué)證據已認同其在短期療效上具有優(yōu)勢。歐洲大樣本前瞻性隨機對照臨床試驗COLORⅡ研究于2015年發(fā)表的最新結果也已肯定了其腫瘤治療的遠期療效：腹腔鏡直腸癌根治術(shù)局部復發(fā)率與開(kāi)腹手術(shù)相同，均為5.0%，3年無(wú)瘤生存率和總體生存率分別為74.8%和86.7%，與開(kāi)腹組的70.9%和83.6%相當。

　　然而，對于T1－3期直腸癌患者，澳大利亞AlaCaRT研究于2015年發(fā)表的最新結果顯示，腹腔鏡組環(huán)周切緣陰性率為93%，全直腸系膜切除率為87%，劣于開(kāi)腹手術(shù)的97%和92。此外，美國和加拿大ACOSOGZ6051研究2015年發(fā)表的最新結果也證實(shí)，Ⅱ~Ⅲ期直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)后病理評估劣于開(kāi)腹手術(shù)。因此，腹腔鏡直腸癌手術(shù)從安全性角度而言是可行的，但遠期的腫瘤學(xué)療效仍需進(jìn)一步研究。

　　目前，腹腔鏡胃癌手術(shù)最主要的循證醫學(xué)依據仍集中在早期遠端胃癌方面。

　　KLASS－01、JCOG0912研究的結果業(yè)已證實(shí)，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療早期遠端胃癌的腫瘤學(xué)療效相似，近期效果滿(mǎn)意。因此，第四版日本胃癌治療指南首次將腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)作為早期遠端胃癌的標準術(shù)式。

　　但是腹腔鏡全胃切除術(shù)和腹腔鏡在遠端進(jìn)展期胃癌中的應用尚無(wú)高級別的循證醫學(xué)依據，應該謹慎開(kāi)展。我國比較進(jìn)展期遠端胃癌腹腔鏡與開(kāi)腹根治術(shù)療效的多中心CLASS－01研究結果已經(jīng)證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的近期安全性：兩者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率差異無(wú)統計學(xué)意義；遠期腫瘤學(xué)療效正在隨訪(fǎng)中。而旨在比較局部進(jìn)展期可切除胃癌腹腔鏡與開(kāi)腹全胃切除術(shù)安全性及遠期腫瘤學(xué)療效的CLASS－02研究也正在進(jìn)行中。

　　當今，利用人體自然腔道開(kāi)展經(jīng)自然腔道內鏡手術(shù)(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)已成為微創(chuàng )外科領(lǐng)域的一大熱點(diǎn)。

　　NOTES指經(jīng)自然腔道(胃、直腸、膀胱或陰道)置入內鏡，通過(guò)管壁切口進(jìn)入腹腔開(kāi)展手術(shù)，此種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng )傷小、腹壁無(wú)手術(shù)瘢痕、避免腹壁切口并發(fā)癥、保持機體免疫和內環(huán)境穩定，術(shù)后疼痛更輕微，恢復快速，患者心理壓力小。由于技術(shù)尚未完全成熟，NOTES在胃腸外科尤其是結直腸癌根治術(shù)中的應用還存在許多亟待解決的問(wèn)題。

　　經(jīng)自然腔道取出標本是應用傳統的腹腔鏡技術(shù)完成直腸癌根治性切除，經(jīng)自然通道取出標本，可進(jìn)一步減小腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng )傷，成為NOTES和腹腔鏡結合的橋梁。目前實(shí)驗及臨床研究結果已證實(shí)，經(jīng)肛門(mén)入路NOTES能充分進(jìn)行直腸腫瘤切除，但遠期腫瘤學(xué)療效，包括腫瘤的局部復發(fā)、遠期生存等仍需進(jìn)一步研究。

　　綜合來(lái)看，如何在不影響患者生存率的前提下，規范化地采用微創(chuàng )技術(shù)，既能使進(jìn)展期胃腸腫瘤患者得到安全和有效的手術(shù)治療，又能減輕創(chuàng )傷改善生活質(zhì)量，是目前國內外該領(lǐng)域研究的一大熱點(diǎn)。