你可曾想過(guò)，洗了個(gè)澡然后命就沒(méi)了？！今天給大家介紹的可不是溺亡，而是另外一種索命的疾病——膿毒血癥！

　　病例內容

　　患者張某，男，54歲。因“左下肢腫脹、疼痛1日，加重伴呼吸困難半日”入院，既往體健。

　　患者入院時(shí)表現為一種休克、急性呼吸衰竭狀態(tài)，血壓測不出，氧飽和度60-70%（面罩吸氧8L/min），查體：呼吸急促，煩躁，全身皮膚濕冷，胸壁、雙下肢及左側臀腰部可見(jiàn)散在花斑，左臀部可見(jiàn)一個(gè)直徑約1cm的癤腫，口唇、甲床紫紺明顯，四肢末梢涼；雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及少量濕羅音；左下肢明顯腫脹，散在花斑、淤紫，皮膚張力高，雙側足背動(dòng)脈未及搏動(dòng)。

　　相關(guān)檢查：D二聚體：＞4.0ug/ml，凝血酶原時(shí)間：17.7s，纖維蛋白原：791g/L；WBC：13.8×109/L，中性粒細胞百分比：71.1%；丙氨酸：119u/l，門(mén)冬氨酸：246u/l，肌酐：227.5umol/l；肌酸激酶：8000U/L，肌酸激酶同工酶：550.0U/L；血糖：8.6mmol/L；心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速；肺動(dòng)脈CTA未見(jiàn)確切栓塞征象；心臟彩超示：室壁運動(dòng)欠協(xié)調。

　　APACHEII評分：35分；死亡分險：87.6%；SOFA評分：16分。

　　過(guò)程描述

　　患者家屬訴X月3日洗澡受涼后出現左側臀部疼痛不適，未在意。

　　次日患者出現發(fā)熱，體溫38.2℃，自行服用退熱藥物（具體不詳），與X月5日感左側肢體疼痛，伴全身大汗，氣喘，自行服用中藥（具體不詳），X月6日患者左下肢腫脹明顯，伴疼痛不適，就診于當地醫院，建議其完善布氏桿菌病檢查。

　　今日（X月7日）早晨患者感氣憋、氣喘明顯，家屬訴顏面口唇及四肢末梢紫紺明顯，伴全身濕冷，呼吸困難，左側臀部及下肢疼痛不適，遂送至我院急診科，患者就是上文描述的那種狀態(tài)。

　　思考

　　短短4天時(shí)間，患者的病情發(fā)展得如此迅速，是“誰(shuí)”能有這么大的威力？

　　布氏桿菌檢查回報：陽(yáng)性。

　　這給病因的尋找帶來(lái)了很大的幫助，患者家居住在農場(chǎng)附近，牧民居多。而布氏桿菌是一類(lèi)革蘭氏陰性的短小桿菌，牛、羊、豬等動(dòng)物最易感染。人類(lèi)接觸帶菌動(dòng)物或食用病畜及其乳制品，均可被感染。布氏桿菌屬分為羊、牛、豬、鼠、綿羊及犬布氏桿菌6個(gè)種，20個(gè)生物型。中國流行的主要是羊、牛、豬三種布氏桿菌，其中以羊布氏桿菌病最為多見(jiàn)。雖說(shuō)病因是明了些，患者是因布氏桿菌感染引起的膿毒血癥，繼而引發(fā)休克、急性呼衰等癥狀，目前的狀態(tài)確實(shí)讓人堪憂(yōu)。

　　血氣分析：pH：7.33，PO2：85mmHg，PCO2：16mmHg，碳酸氫鹽：8.4mmol/L，標準碳酸氫鹽：13.9mmol/L，BE：-14.2mmol/L，K+：6.3mmol/L?；颊吣壳盀閲乐匦菘?，急性腎功能不全，尿量少，血鉀飆升，極其可能造成心臟的驟停，情況不容樂(lè )觀(guān)。

　　想想確實(shí)恐怖，洗了個(gè)澡受涼，短短五天時(shí)間，從之前“生龍活虎”到現在“危在旦夕”，這么可怕的疾病——膿毒血癥，是需要了解的。

　　膿毒血癥概述

　　膿毒血癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征。膿毒癥發(fā)生率高，全球每年有超過(guò)1800萬(wàn)嚴重膿毒癥病例，美國每年有75萬(wàn)例膿毒癥患者，并且這一數字還以每年1.5%～8.0%的速度上升。膿毒癥的病情兇險，病死率高，全球每天約14，000人死于其并發(fā)癥，美國每年約21.5萬(wàn)人死亡。據國外流行病學(xué)調查顯示，膿毒癥的病死率已經(jīng)超過(guò)心肌梗死，成為重癥監護病房?jì)确切呐K病人死亡的主要原因。近年來(lái)，盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長(cháng)足的進(jìn)步，膿毒癥的病死率仍高達30%～70%。

　　病因

　　膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見(jiàn)于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。其病原微生物包括細菌、真菌、病毒及寄生蟲(chóng)等，但并非所有的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽(yáng)性血培養結果，僅約45%的膿毒性休克患者可獲得陽(yáng)性血培養結果。膿毒癥常常發(fā)生在有嚴重疾病的患者中，如嚴重燒傷、多發(fā)傷、外科手術(shù)后等患者。膿毒癥也常見(jiàn)于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支氣管、白血病、再生障礙型貧血和尿路結石。

　　發(fā)病機制

　　病菌侵入機體后，首先被宿主免疫系統所識別，膿毒血癥最常見(jiàn)的致病菌為革蘭陰性細菌（主要包括大腸埃希菌，克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌）。近年來(lái)，革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥的發(fā)病率逐年上升，其中金黃色葡萄球菌感染位居首位。革蘭陰性菌都具有脂多糖（LPS）結構，細菌外膜中的LPS是膿毒性休克最重要的啟動(dòng)因子。革蘭氏陰性菌的外膜是由磷脂雙層（脂質(zhì)雙層）構成，它通過(guò)肽聚糖同內膜相連。LPS分子埋在外層中而通過(guò)脂蛋白A（類(lèi)脂A）錨住細菌的細胞壁。革蘭陰性菌感染引起的內毒素（LPS）釋放及腸源性L(fǎng)PS易位是導致膿毒癥的重要因素。LPS通過(guò)與單核巨噬細胞膜上的受體CD14結合，進(jìn)而與受體TLR4結合將信號轉入胞內，導致細胞活化、釋放各種炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-1和IL-6等），產(chǎn)生致死性的生物學(xué)效應，是LPS介導膿毒癥發(fā)生的主要機制。革蘭陽(yáng)性菌具有肽聚糖（PGN）、脂磷酸（LAT）。另外，革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌均具有未甲基化的DNA及脂蛋白，它們可刺激單核細胞表面的CD14等受體，經(jīng)過(guò)TLRs將信號傳入細胞內，啟動(dòng)相關(guān)基因的轉錄。

　　臨床表現

　　1.全身表現發(fā)熱、寒戰、心率加速、呼吸加快、白細胞計數和分類(lèi)改變。

　　2.感染血清C反應蛋白和降鈣素原增高。

　　3.血流動(dòng)力學(xué)心排出量增多、全身血管阻力降低、氧攝取率降低。

　　4.代謝變化胰島素需求量增多，血糖升高。

　　5.組織灌注變化組織灌注不良、尿量減少。

　　6.器官功能障礙尿素氮或肌酐增高、血小板減少、高膽紅素血癥等。

　　診斷

　　已證實(shí)或懷疑感染，加上以下臨床表現：

　?、偕w征：發(fā)熱（深部體溫＞38.3℃），體溫不升（深部體溫＜36℃）；心率＞90次/min或＞年齡正常值2SD；呼吸急促，意識狀態(tài)改變；顯著(zhù)水腫或液體正平衡［＞20ml/（kg·d）］；無(wú)糖尿病史，高血糖（血糖7.7mmol/Ｌ）；

　?、谘装Y指標：白細胞增多（WBC＞12×109/Ｌ）；白細胞減少（WBC＜4×109/Ｌ），白細胞計數正常，但幼稚細胞＞10%，血漿CRP水平＞正常2SD；血漿PCT水平＞正常2SD。

　?、垩鲃?dòng)力學(xué)指標：低血壓（收縮壓＜90mmHg，或平均動(dòng)脈壓＜70mmHg，或成年人收縮壓下降＞40mmHg，或血壓低于年齡正常值2SD）；SVO2＞70%；心臟指數＞3.5L/min·m2；

　?、芷鞴俟δ苷系K的指標：動(dòng)脈血低氧（PaO2/FiO2＜300），急性少尿［尿量＜0.5ml/（kg·h）或2h＜45ml］，肌酐增加＞0.5mg/dL，凝血異常（國際標準化比值INR＞1.5或APTT＞60s），腸梗阻（腸鳴音缺如），血小板計數＜100×109/Ｌ，高膽紅素血癥（血漿總膽紅素＞70mmol/Ｌ）；

　?、萁M織灌注：高乳酸血癥（＞1mmol/Ｌ）毛細血管再灌注不足或皮膚花斑。

　　治療

　　早期識別是治療成功的關(guān)鍵。

　　抗凝劑-活化蛋白C抑制血小板的活化、中性粒細胞的聚集和肥大細胞的降解，減輕炎癥反應抑制栓子生成；阻斷單核細胞細胞因子生成和細胞黏附；抗細胞凋亡作用。

　　強化胰島素治療血糖維持在80-110mg/dL與傳統治療比較能明顯降低患者的病死率。糾正高血糖能改善其對細菌的吞噬作用及抗細胞凋亡作用。

　　容量復蘇液體復蘇最初目標應使CVP至少達到8mmHg（機械通氣患者為12mmHg），早期積極調整嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者心臟的前/后負荷能顯著(zhù)改善。

　　糖皮質(zhì)激素大劑量（30mg/kg甲潑尼龍）糖皮質(zhì)激素并不能改善膿毒癥患者的預后，而有可能增加繼發(fā)感染的發(fā)生率。嚴重膿毒癥者（持續休克、需要血管加壓素和持續機械通氣維持）應用生理劑量糖皮質(zhì)激素有可能改善預后。

　　血制品

　?、僖坏┏扇嘶颊叩慕M織低灌注被糾正，血紅蛋白下降＜70g/L，輸注紅細胞將血紅蛋白提高至70-90g/L；

　?、诓煌扑]專(zhuān)門(mén)使用紅細胞生成素治療重癥膿毒癥伴貧血，但是對于因其他原因需要使用紅細胞生成素的患者（例如腎功能衰竭）可以考慮使用；

　?、蹮o(wú)出血或未行有創(chuàng )性操作時(shí)，不推薦使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗室檢測的凝血指標異常；

　?、懿煌扑]使用抗凝血酶來(lái)治療重癥膿毒癥和膿毒癥休克；

　?、輰τ谥匕Y膿毒癥患者，當血小板＜5×109L，無(wú)論有無(wú)出血均推薦輸注血小板懸液。

　　抗生素盡可能早的應用靜脈用抗生素，可疑為假單胞菌（屬）及伴有中性粒細胞減少的嚴重膿毒癥患者實(shí)行經(jīng)驗性聯(lián)合治療。

　　早期識別是治療成功的關(guān)鍵，所以還要和大家強調一下：我們的機體是一個(gè)非常高級的平衡體，如果你察覺(jué)身體有任何的不適，請不要去“硬抗”，覺(jué)得只是些許的不適沒(méi)什么大的關(guān)系，“抗抗”就過(guò)去了。這不能說(shuō)明你意志力有多么堅強，而是說(shuō)明咱“有病”了，“有病就得治”這句話(huà)絕對不是在罵你，而是在“愛(ài)你”。