獲得性血友病是一種罕見(jiàn)的危及生命的出血性疾病，是由于體內產(chǎn)生抑制因子VIII（FVIII）的特異性自身抗體而引起。有報道顯示獲得性FVIII抑制物發(fā)生率約1-2萬(wàn)/年，相關(guān)性死亡率約為20%。對于這種疾病，您掌握了多少呢？

　　病例1

　　患者男，70歲，右臂無(wú)力急性發(fā)作，近期無(wú)損傷或不適。腦CT未發(fā)現急性卒中證據。48小時(shí)后，患者右上肢出現疼痛和腫脹，以及明顯的瘀斑。該患者無(wú)個(gè)人或家族出血史。實(shí)驗室檢查顯示部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(cháng)，不能通過(guò)正常血漿糾正。FVIII凝血活性小于1%（<0.01IU/mL）。凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板計數、FIX活性、FXI活性、狼瘡抗凝物和血管假性血友病因子（vWF）抗原和活性水平均正常。胸部CT顯示右腋下皮下血腫侵犯周?chē)埽ê谏^）。

　　【問(wèn)】該患者最可能的診斷是什么？

　　【答】獲得性血友病

　　獲得性血友病是一種罕見(jiàn)的危及生命的出血性疾病，是由于體內產(chǎn)生抑制因子VIII（FVIII）的特異性自身抗體而引起。它的特點(diǎn)是軟組織出血，無(wú)個(gè)人史或家族出血史。獲得性FVIII抑制物是影響凝血的最常見(jiàn)的自身抗體；其他凝血因子自身抗體不太常見(jiàn)。有報道獲得性FVIII抑制物發(fā)生率約1-2萬(wàn)/年。相關(guān)性死亡率約為20%。及時(shí)診斷和控制出血，勢在必行。

　　流行病學(xué)

　　獲得性血友病多發(fā)生于老年人群，中位發(fā)病年齡74歲。有資料報道，500多例獲得性血友病A中有一半以上為突發(fā)性。約50%的獲得性血友病患者既往身體健康，無(wú)任何病因可查。另有50%的患者是繼發(fā)于其他疾病。自身免疫性疾病占15.2%，其中類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎約占三分之一。腫瘤占11.8%，其中實(shí)體瘤占三分之二。根據2016年血栓與止血研究學(xué)會(huì )最新報道，最常見(jiàn)的相關(guān)腫瘤是乳腺癌。其他潛在病因包括藥物、輸血和感染。

　　發(fā)病機制

　　先天性血友病是一組先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障礙的出血性疾病，而獲得性血友病是一組由于體內產(chǎn)生抑制FVIII的特異性自身抗體而引起的出血病。FVIII抑制物可導致凝血功能缺陷以及凝血酶生成不足。這些抗體可綁定到凝血因子功能表位，抵消凝血因子的活性或促進(jìn)凝血因子的清除，進(jìn)而導致出血。

　　對于獲得性血友病A，自身抗體抗FVIII蛋白的特殊功能域，導致綁定vWF、FIX、FX或帶負電磷脂質(zhì)的FVIII受抑制?？贵w綁定的常規表位區域如圖（紅色箭頭）?？贵w通常是多克隆IgG4抗體（IgM或IgA不常見(jiàn)）。在時(shí)間和溫度依賴(lài)性與II型動(dòng)力學(xué)一致的情況下，大多數綁定FVIII的44-kdA2域，72-kdC2域或綁定兩者。

　　臨床表現

　　獲得性血友病的主要表現為皮膚或黏膜出血?；颊叱鲅Y狀具有異質(zhì)性，可以無(wú)出血傾向或僅有輕微出血，也可發(fā)生消化道出血、腹膜后出血和顱內出血等致命性出血。男女均可發(fā)病。多數患者于成年期發(fā)病。很少發(fā)生關(guān)節畸型。

　　出血形式與常見(jiàn)的先天性血友病不同，出血滲入關(guān)節或關(guān)節積血（白色箭頭）是這一疾病的特點(diǎn)。80%以上的FVIII自身抗體患者出血滲入皮膚、肌肉或軟組織和黏膜。肌肉出血發(fā)作有時(shí)會(huì )比較嚴重，還可導致筋膜間室綜合征和組織死亡。獲得性血友病通常表現為自發(fā)性的，在不存在出血病史的情況下會(huì )出現嚴重挫傷和出血。

　　實(shí)驗室檢查

　　通過(guò)APTT糾正試驗，即患者血漿和正常血漿1：1混合后，分別于即刻和37℃孵育2h后測定APTT，與正常人和患者本身的APTT檢測結果進(jìn)行比較，若APTT延長(cháng)未得以糾正應考慮存在抑制物。

　　出現單一FVIII凝血活性降低（<0.01IU/mL）。

　　Bethesda法評估抑制物滴度的定量，指導臨床治療。1個(gè)Bethesda單位（BU）定義為37°C、2h抵消FVIII1個(gè)單位50%的抑制物數量。測定殘余FVIII水平，并通過(guò)剩余FVIII抗抑制物BUs的曲線(xiàn)圖計算抑制物。

　　病例2

　　患者男，65歲，風(fēng)濕性關(guān)節炎病史，突然出現雙側背和側腹部劇烈疼痛。該患者有低血壓和心動(dòng)過(guò)速。實(shí)驗室結果與重度貧血和Bethesda滴度為50U/mL的FVIII抑制物一致。CT顯示腰大肌大量腹膜后血腫擴張。