感染性心內膜炎（IE）是一種由心臟內感染病灶引起的罕見(jiàn)的嚴重疾病。本綜述對感染性心內膜炎診療中的挑戰進(jìn)行了概括。
一、IE是種進(jìn)展性疾病
在一般人群中，每100000人中就有3~10例患者受到IE的影響，而且IE的發(fā)病率正在逐漸增加。盡管近年來(lái)早期診斷和外科手術(shù)治療的趨勢有所增加，但近20年的IE相關(guān)1年死亡率并沒(méi)有明顯改善。
現在醫源性IE占全部病例的25%。
植入式心臟電子裝置（CIED）或經(jīng)導管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）相關(guān)的IE發(fā)病正在增加，這類(lèi)治療帶來(lái)了獨特的臨床挑戰。
二、IE的預防
IE的發(fā)生可分為三個(gè)階段：菌血癥、黏附反應和細菌定植。
傳統的預防策略以菌血癥為重點(diǎn)。
在2007年至2009年間，美國與歐洲指南出現了大幅度變動(dòng)，開(kāi)始限制抗生素在預防IE中的使用，僅推薦IE相關(guān)不良預后風(fēng)險最高者接受抗生素預防性治療。而英國則完全禁用了抗生素預防性治療。
指南更新對IE發(fā)病率的影響：
指南更新對IE發(fā)病率的影響如何？相關(guān)數據得出的結論并不一致。來(lái)自法國及美國的部分流行病學(xué)研究顯示，指南更新后IE發(fā)病率并未增加。相反，美國與英國的兩項觀(guān)察性研究顯示，指南更新后鏈球菌引起的IE發(fā)病率大幅度增加。
英國的擴展分析顯示，抗生素預防性治療的減少與IE病例的增加（高于預期趨勢）有關(guān)。
醫源性IE的預防：
醫源性IE在全部病例中所占的比例正在增加。
風(fēng)險因素包括血液透析、癌癥、糖尿病與CIED。
預防醫源性IE的策略包括減少醫源性菌血癥、預防細菌性粘附的新策略和以細菌為靶點(diǎn)疫苗。
三、診斷
改良杜克診斷標準（最初為研究目的設計）在人工瓣IE或CIEDIE患者中的敏感性較低。
成像：
經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）與經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）依然是IE成像診斷的基石。當TTE結果為陽(yáng)性或非診斷性、懷疑存在并發(fā)癥或感染與心臟內裝置導線(xiàn)相關(guān)時(shí)可使用TEE。
當超聲心動(dòng)圖對患者解剖結構描述不清時(shí)，心臟計算機斷層掃描（CT）是一種重要的輔助成像手段。
聯(lián)合應用CT成像與18-FDG-PET或白細胞閃爍掃描法可以顯示代謝活動(dòng)或炎癥區域，有助于杜克診斷標準陽(yáng)性或疑似心臟裝置感染者的診斷。
微生物學(xué)：
醫源性生物體使得現代IE的微生物學(xué)更加精確。目前金黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的生物體，約占全部病例的30%，也是人工瓣IE的最常見(jiàn)原因。凝固酶陰性葡萄球菌約占全部病例的10%；口腔葡萄球菌約占20%，其他葡萄球菌約占10%；HACEK生物體、人畜共生菌及真菌約占＜5%、約10%~20%患者的血培養為陰性。
四、管理
對IE的最佳管理是多學(xué)科醫生共同治療，包括心臟病醫生、外科醫生、感染科醫生、微生物學(xué)家、腎病醫生、神經(jīng)科醫生和放射科醫生。
抗生素治療：
有效的抗菌清除需要抗生素治療，多是聯(lián)合治療。
越來(lái)越多的數據顯示，應用氨基糖苷類(lèi)抗生素可能會(huì )對患者造成損害，且沒(méi)有明顯的臨床獲益。
外科手術(shù)：
外科手術(shù)治療適用于一些特殊情況，例如進(jìn)展性瓣膜或組織損傷、未控制感染及栓塞高危的患者。目的是去除感染組織、異物和硬體；清除瓣周感染和腔體；去除潛在的栓塞來(lái)源。
目前50%~60%的IE患者會(huì )接受外科手術(shù)治療。
歐洲與美國指南對早期手術(shù)的推薦存在差異。歐洲心臟病協(xié)會(huì )（ESC）指南將手術(shù)治療分為了急診手術(shù)（24小時(shí)內）、緊急手術(shù)（數天內）與擇期手術(shù)（抗生素治療1~2周后）；相反，美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）指南推薦的早期手術(shù)是指“首次住院期間和完成抗生素治療之前”。
無(wú)證據證明手術(shù)適應證明確的情況下推遲手術(shù)的獲益。
五、當代IE管理所面臨的挑戰
TAVR后的IE管理TAVR后的IE較為復雜，因為這類(lèi)患者通常是高齡患者，手術(shù)風(fēng)險很高，而且藥物治療后的結局并不理想。所以目前對TAVR-IE的管理依然存在挑戰；不移除感染植入物的前提下進(jìn)行管理是否有效？這仍值得研究。
卒中與IE
20%~40%患者的IE會(huì )因卒中而復雜化，而且卒中是IE患者存活率降低的獨立預測因子。外科手術(shù)在預防卒中或栓塞中的作用有待明確。
已發(fā)生卒中者的最佳手術(shù)時(shí)機也是受爭議的話(huà)題，這很大程度上是因為患者在心肺轉流術(shù)抗凝期間存在出血性轉化風(fēng)險。
心臟裝置感染
在美國，心臟裝置感染數量的增加與CIED植入數量不成比例。
心臟裝置感染可能涉及發(fā)生器囊袋、裝置導線(xiàn)或心內膜（瓣膜或非瓣膜）表面或任意的組合感染。
對心臟裝置感染的診斷多基于血液培養和超聲心動(dòng)圖結果。如果超聲心動(dòng)圖結果為陰性或不明確，白細胞閃爍掃描法或18-FDG-PET/CT掃描可能有助于診斷。
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健客價(jià)： ￥3.8本品適用于青霉素敏感菌株所致的輕、中度感染，肺炎球菌所致的支氣管炎，葡萄球菌所致的皮膚軟組織感染等。本品也可用于螺旋體感染和作為風(fēng)濕熱復發(fā)和感染性心內膜炎的預防用藥。
健客價(jià)： ￥5本品適用于青霉素敏感菌株所致的輕、中度感染，包括鏈球菌所致的扁桃體炎、咽喉炎、猩紅熱、丹毒等；肺炎球菌所致的支氣管炎、肺炎、中耳炎、鼻竇炎及敏感葡萄球菌所致的皮膚軟組織感染等。本品也可用于螺旋體感染和作為風(fēng)濕熱復發(fā)和感染性心內膜炎的預防用藥。
健客價(jià)： ￥12適用于青霉素敏感菌株所致的輕、中度感染，包括鏈球菌所致的扁桃體炎、咽喉炎等；肺炎球菌所致的支氣管炎、中耳炎、鼻竇炎及敏感葡萄球菌所致的皮膚軟組織感染等，也可作為風(fēng)濕熱復發(fā)和和感染性心內膜炎的預防用藥。
健客價(jià)： ￥3.8青霉素V鉀適用于青霉素敏感菌株所致的輕、中度感染，包括鏈球菌所致的扁桃體炎、咽喉炎、猩紅熱、丹毒等；肺炎球菌所致的支氣管炎、肺炎、中耳炎、鼻竇炎；以及敏感葡萄球菌所致的皮膚軟組織感染等。青霉素V鉀也可作為風(fēng)濕熱復發(fā)和感染性心內膜炎的預防用藥,亦可用于螺旋體感染。
健客價(jià)： ￥41.本品可作為青霉素等β-內酰胺類(lèi)過(guò)敏或耐藥患者治療下列感染時(shí)使用：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒：李斯特菌病等。 2.肺炎支原體肺炎。 3.肺炎衣原體肺炎。 4.衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 5.沙眼衣原體結膜炎。 6.厭氧菌所致的口腔感染。 7.
健客價(jià)： ￥121.本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。2.軍團菌病。3.肺炎支原體肺炎。4.肺炎衣原體肺炎。5.其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。6.沙眼衣原體結膜炎。 7.空腸彎曲菌腸炎。8.百日咳。9.風(fēng)濕熱復發(fā)、感染性
健客價(jià)： ￥151．本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。 2．軍團菌病。 3．肺炎支原體肺炎。 4．肺炎衣原體肺炎。 5．衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 6．沙眼衣原體結膜炎。 7．厭氧菌所致的口腔
健客價(jià)： ￥8.6適應癥為1．本品主要用于兒童及成年人青霉素等β-內酰胺類(lèi)過(guò)敏或耐藥患者治療下列感染時(shí)用：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。2．肺炎支原體肺炎。3．肺炎衣原體肺炎。4．衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。5.沙眼衣原體結膜炎。6．厭氧菌所致的口腔感染。7．空腸彎曲
健客價(jià)： ￥121．依托紅霉素顆粒作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。2．軍團菌病。3．肺炎支原體肺炎。4．肺炎衣原體肺炎。5．其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。6．沙眼衣原體結膜炎。7．厭氧菌所致口腔感染。8．空腸彎曲菌腸炎。9
健客價(jià)： ￥91．本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。2．軍團菌病。3．肺炎支原體肺炎。4．肺炎衣原體肺炎。5．其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。6．沙眼衣原體結膜炎。7．厭氧菌所致口腔感染。8．空腸彎曲菌腸炎。9．百日咳。
健客價(jià)： ￥151．本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。 2．軍團菌病。 3．肺炎支原體肺炎。 4．肺炎衣原體肺炎。 5．其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 6．沙眼衣原體結膜炎。 7．淋球菌感染。 8．厭氧
健客價(jià)： ￥361．本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。 2．軍團菌病。 3．肺炎支原體肺炎。 4．肺炎衣原體肺炎。 5．其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 6．沙眼衣原體結膜炎。 7．厭氧菌所致口腔感染。
健客價(jià)： ￥121．本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。 2．軍團菌病。 3．肺炎支原體肺炎。 4．肺炎衣原體肺炎。 5．衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 6．沙眼衣原體結膜炎。 7．厭氧菌所致的口腔感染。 8．
健客價(jià)： ￥61．本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。 2．軍團菌病。 3．肺炎支原體肺炎。 4．肺炎衣原體肺炎。 5．其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 6．沙眼衣原體結膜炎。 7．厭氧菌所致口腔感染。
健客價(jià)： ￥6.81．本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。 2．軍團菌病。 3．肺炎支原體肺炎。 4．肺炎衣原體肺炎。 5．衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 6．沙眼衣原體結膜炎。 7．厭氧菌所致的口腔感
健客價(jià)： ￥41．本品主要用于兒童及成年人青霉素等β-內酰胺類(lèi)過(guò)敏或耐藥患者治療下列感染時(shí)用：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。 2．肺炎支原體肺炎。 3．肺炎衣原體肺炎。 4．衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 5.沙眼衣原體結膜炎。 6．厭氧菌所致的口腔感
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