患兒，男，29天，妊娠37周出生?；純撼錾鷷r(shí)體重3528克，APGAR評分在1，5，10分鐘時(shí)分別為1，3，6?；純撼霈F癲癇樣活動(dòng)及呼吸窘迫，即刻轉移至NICU。血培養物有大腸桿菌?；純呵闆r持續惡化，出現新生兒持續性肺動(dòng)脈高壓癥狀（PPHN），接受了一氧化氮吸入，高頻振蕩通氣和腎上腺素滴注治療，癥狀未緩解，在出生后5天內接受體外肺膜氧合（ECMO）。按照治療方案，放置Foley導管。由于患兒出現腎功能異常，在ECMO次日進(jìn)行了腎超聲檢查。檢查顯示右側（中度）及左側（輕度至中度）腎盂淋巴結腫大，雙側腎臟回聲及小體積腹水。11日后，患者停止ECMO。

　　接下來(lái)一周內，患兒腹部持續擴張，須借助Foley導管才能排泄，因此對其進(jìn)行腹部超聲波檢查。結果顯示，腹水增加，彌漫性回聲增強，均與彌漫性腎實(shí)質(zhì)異常的表現一致。第25日，患兒腹膜分析顯示紅細胞（493/L）、肌酐（53μmol/L）、乳酸脫氫酶（276U/L）、甘油三酯（32mg/dL）水平較高。

　　第29日，就持續惡化的腹水狀況和無(wú)法移除Foley導管的情況向泌尿科專(zhuān)家咨詢(xún)。血清、腹膜和尿肌酐水平分別為39μmol/L、53μmol/L和442μmol/L。第31日，在床邊進(jìn)行了排尿性尿道膀胱造影。結果顯示腹膜內滲漏（繼發(fā)于膀胱劈裂）?；純航邮芰颂讲樾云矢剐g(shù)和膀胱修復。手術(shù)期間，系統檢查未顯示后尿道瓣膜癥、前膀胱穿孔或梗阻性病變。隨后，沿膀胱壁后部發(fā)現直徑約4-5mm的穿孔，并對其進(jìn)行修復。放置Foley導管用于術(shù)后引流。

　　討論

　　包括超聲、膀胱鏡檢查和膀胱造影術(shù)在內的影像學(xué)工具在篩選和可視化膀胱穿孔的中已有很長(cháng)歷史，它們同逆行膀胱造影是歐洲泌尿外科協(xié)會(huì )的認可的黃金標準。

　　腹膜內破裂可能伴隨膀胱內壓增高、血清電解質(zhì)異常和腹水。尿腹水生化曲線(xiàn)較為特殊，可與其他形式的腹水區分開(kāi)來(lái)。理論上，當尿液在腹腔中聚集時(shí)，濃度梯度驅使肌酐、尿素和鉀通過(guò)腹膜內襯，經(jīng)血液吸收。血清尿素氮和肌酐水平也將大幅升高。有病例曾報道以高鉀血癥和低鈉血癥為表現的血清電解質(zhì)異常。腹膜內和腹膜外破裂的其他臨床表現包括血尿、少尿、下腹痛、腹脹、腸梗阻、腹膜炎或敗血癥。

　　歐洲泌尿外科協(xié)會(huì )（EAU）和美國泌尿外科協(xié)會(huì )（AUA）認為腹膜內損傷的標準護理方案為手術(shù)探查和修復+術(shù)后引流7-10天。手術(shù)探查的應用也存在例外，若患者無(wú)腹膜炎或腸梗阻，則可選用較為保守的引流和抗生素治療。保守治療取得成功的證據日益增加，因此越來(lái)越多的病例采用了這樣的處理方式，這可在很大程度上避免侵入性手術(shù)治療。

　　總結

　　我們假設患兒因Foley導管造成了醫源性膀胱穿孔。該損傷可能是患兒剛出生時(shí)，病情嚴重需要進(jìn)行ECMO，而繼發(fā)于膀胱缺血性損傷的一種急性并發(fā)癥。細胞缺氧造成組織完整性差進(jìn)而損害膀胱，使其更容易發(fā)生破裂。由排尿性膀胱尿道造影檢查得出確切診斷。

　　上述患兒在住院期間經(jīng)歷了鈉、鉀、BUN和肌酐在內的電解質(zhì)波動(dòng)。我們推測電解質(zhì)紊亂是由膀胱破裂所致。與39μmol/L的血清值相比，腹膜液分析顯示肌酐水平僅有輕度升高53？μmol/L。我們假定腹膜穿刺和Foley導管放置可能對肌酐水平有影響。這也在一定程度上導致了診斷的延遲。紅細胞493個(gè)/L提示近期膀胱破裂和持續失血（繼發(fā)于組織和膀胱壁血管系統損傷）。

　　雖然患兒術(shù)后進(jìn)展順利，但仍存在后遺癥風(fēng)險，如嚴重的膀胱永久性瘢痕和排空不良，該癥狀可最終可導致雙側腎積水，腎損傷和慢性腎衰竭。