肺炎是老年人的朋友，也是老年人的天敵。前半句講的是老年人肺炎發(fā)病率高，后半句講的是老年肺炎容易誤診而且病情兇險，死亡率高。

　　76歲老年男性，因“意識模糊2小時(shí)”入院，既往有高血壓、糖尿病病史，意識模糊的鑒別診斷開(kāi)始，最危險的莫過(guò)于急性腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞等），但查體無(wú)明顯神經(jīng)定位體征，糖尿病并發(fā)癥導致昏迷？測個(gè)血糖，不高不低，排除低血糖昏迷、酮癥酸中毒、高血糖高滲昏迷等情況，急診肝腎功能、電解質(zhì)也基本正常，不像肝昏迷、尿毒癥昏迷等情況，經(jīng)過(guò)仔細詢(xún)問(wèn)家屬病史，也不像服毒服藥過(guò)量或自殺等情況.....從中樞神經(jīng)系統（包括感染、腦占位病變、癲癇等）、內分泌代謝系統、水電解質(zhì)、中毒等多方面分析，均未果。

　　其實(shí)我們漏了一個(gè)非常重要的器官，那就是肺臟，因為病人沒(méi)有明顯的呼吸急促，也沒(méi)有咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱，臨床醫生可能由于忙亂而漏掉了肺部聽(tīng)診，不考慮肺炎，但拍個(gè)胸片一看（或者直接拉過(guò)去掃CT），病人恰恰就是肺炎，我們知道影像學(xué)改變才是最重要的診斷肺炎的依據。這個(gè)老年患者，其肺炎是以意識狀態(tài)改變?yōu)槭滓憩F，只要我們見(jiàn)過(guò)一例，就永生難忘。它告訴我們，老年肺炎的臨床表現可以是非常不典型的，多一個(gè)心眼就能少一樁醫療事故。

　　筆者當初在消化內科輪科時(shí)，見(jiàn)過(guò)很多“腹瀉”入院的，多數都是消化內科的疾病，但偶爾會(huì )有幾個(gè)不一樣的。住了兩天院，患者開(kāi)始發(fā)熱了，呼吸開(kāi)始急促，有痰或無(wú)痰，這時(shí)候大家才開(kāi)始懷疑會(huì )不會(huì )有呼吸系統問(wèn)題，拍個(gè)胸片一看，右側大葉性肺炎。這個(gè)就很有意思，如果患者一開(kāi)始就是肺炎，只不過(guò)呼吸道癥狀不突出，而是消化道癥狀明顯（腹瀉、納差）等，那么患者就應該診斷為社區獲得性肺炎（CAP），但如果患者一開(kāi)始并沒(méi)有肺炎，而是住院48h后才發(fā)生的肺炎，就屬于醫院獲得性肺炎（HAP），也許臨床實(shí)際上抗生素方案差不多，但學(xué)術(shù)就是學(xué)術(shù)，CAP和HAP還是有很大區別的，包括病原學(xué)特點(diǎn)、抗生素方案、預后等。

　　這種以“腹瀉”為首發(fā)癥狀的老年肺炎，很容易漏診，還有些老年患者因為“胃納差，不肯吃東西”入院，患者可能有腦血管意外病史，可能有癡呆，不能自己描述，只能聽(tīng)家屬講，這時(shí)候無(wú)論如何也要完善胸片檢查，因為老年肺炎的臨床表現實(shí)在是可能很不典型，包括沒(méi)有發(fā)熱、沒(méi)有咳嗽咳痰，甚至肺部聽(tīng)診沒(méi)有濕羅音等，但初診時(shí)全面查體及完善必要的相關(guān)檢查（如心電圖、胸片、血生化檢查）還是能最大限度避免漏診。

　　69歲老年女性，因“上腹痛2天”來(lái)急診，患者可能被收入了普外科，但如果我們仔細詢(xún)問(wèn)病史及查體發(fā)現腹部其實(shí)沒(méi)有明顯壓痛，結合血生化相關(guān)檢查，不大支持急性闌尾、肝膽、胰腺情況，也不像消化性潰瘍、腸梗阻等，腹痛具體原因尚未明確，考慮到患者年紀偏大，又有高血壓、冠心病病史，應注意排除主動(dòng)脈夾層、急性冠脈綜合征等可能，但目前血壓不高，心電圖沒(méi)有動(dòng)態(tài)改變，心肌酶、心肌損傷標志物等也無(wú)明顯異常，也不支持。

　　你是否考慮直接做個(gè)腹部CT來(lái)進(jìn)一步了解肝膽、胰腺等情況，如果做增強的話(huà)能獲取的信息更多。我們診治“腹痛”病人，歷來(lái)謹慎，最怕心血管急癥誤診，但我們似乎忽略了腹部周?chē)闆r，比如肺部。這個(gè)患者是有輕微咳嗽、咳痰的，但初診醫生的矛頭對準了“腹痛”，而忽略了肺部，以至于可能連心肺聽(tīng)診都沒(méi)有查，一時(shí)也就沒(méi)有想到完善胸片檢查，所以漏診了肺炎，患者最終證實(shí)是右下肺炎，經(jīng)抗感染及其他對癥治療后病情迅速好轉。

　　此外，老年肺炎也可能被誤診為心肌梗死，一方面是因為患者本來(lái)就有高血壓、冠心病等相關(guān)病史，另一方面由于老年肺炎患者尤其是伴有慢阻肺患者，可能有冠脈灌注不足導致患者出現心肌缺血，再加上細菌毒素作用，導致心肌收縮力下降，心排量下降，可能會(huì )出現缺血性心電圖改變，容易和急性冠脈綜合征混淆，此時(shí)觀(guān)察心電圖及心肌酶學(xué)改變是鑒別診斷的重要手段。對于急性冠脈綜合征我們還是要加倍警惕的，寧可肺炎誤診為心梗，也不要把心梗當成肺炎治療。

　　無(wú)論如何，充分認識到疾病的臨床變化千萬(wàn)種，尤其是老年肺炎常不按常理出牌，需要我們多一個(gè)心眼，該做的心肺腹部查體絕對不要漏掉，不斷從臨床工作中吸取教訓，戰戰兢兢，最大程度避免漏診發(fā)生。