近日，美國心臟協(xié)會(huì )頒布了一項非維生素K口服抗凝劑治療患者緊急及圍術(shù)期管理科學(xué)聲明。以下內容是該聲明的13項要點(diǎn)。

　　目前，非維生素K口服抗凝劑（NOAC）現已被廣泛用于房顫患者的卒中預防和靜脈血栓的管理。但是此類(lèi)藥物在臨床實(shí)踐中的應用仍有很多的不確定性，比如如何管理出血或有出血風(fēng)險的患者，相關(guān)的臨床試驗數據也比較稀少，指南的推薦多是基于專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)。鑒于目前臨床上沒(méi)有可行的實(shí)驗室測量手段，因此了解最后一次給藥時(shí)間和患者腎功能對于管理這類(lèi)患者非常重要。達比加群是唯一有特異性逆轉劑的NOAC，口服Xa因子抑制劑則沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的解毒劑。發(fā)生致命性出血的患者可考慮凝血酶原濃縮物治療。

　　1.NOAC（也稱(chēng)直接口服抗凝藥）現已被廣泛作為房顫患者卒中預防和靜脈血栓管理的一線(xiàn)用藥。

　　2.NOAC能夠直接抑制凝血酶（達比加群）或Xa因子（利伐沙班、阿哌沙班與依度沙班）。與華法林相比，這類(lèi)藥物起效迅速，半衰期短，且藥代動(dòng)力學(xué)的可預測性更好。

　　注：LMWH低分子肝素，UFH普通肝素，CrCI肌酐清除率，INR國際標準化比值

　　3.盡管指南不推薦常規實(shí)驗室監測，但患者應用NOAC治療時(shí)也可接受實(shí)驗室監測。部分促凝血酶原時(shí)間（PTT）或凝血酶時(shí)間正常最有可能排除達比加群的治療水平?？筙a活性水平（多不可檢測）有可能排除利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班的治療濃度。

　　4.醫院應該制定多學(xué)科性抗凝逆轉方案。

　　5.Idarucizumab（兩次連續靜脈注射2.5g/次）能夠快速逆轉達比加群的抗凝效果。凝血酶原復合物（PCC）和血液透析也可能是有效的，尤其是在口服給藥的數小時(shí)以?xún)取?/p>

　　6.目前利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班并沒(méi)有特異性的逆轉藥物?，F有的管理選擇包括4因子PCC或新鮮冰凍血漿。

　　7.當NOAC治療患者發(fā)生顱內出血時(shí)，應嘗試上述逆轉治療；此外，還推薦將患者收縮壓降至140mmHg以下。顱內出血后是否/何時(shí)能夠重新啟用NOAC尚待研究。

　　8.對于發(fā)生急性缺血性卒中的NOAC治療者，不推薦使用重組人組織型纖溶酶原激活劑，除非敏感性實(shí)驗室檢查結果正?；蚧颊?8小時(shí)內未服用NOAC。整體而言，不建議房顫患者在發(fā)生卒中后1~2周內使用任何口服抗凝劑（OAC），短暫性缺血發(fā)作或小型、非致殘性卒中患者時(shí)間較短。

　　9.NOAC治療者行低出血風(fēng)險手術(shù)時(shí)，推薦不間斷NOAC治療。

　　10.患者行中、高出血風(fēng)險手術(shù)時(shí)，推薦根據肌酐清除率停用NOAC。鑒于NOAC的半衰期較短，無(wú)需使用肝素進(jìn)行橋接治療。

　　11.長(cháng)期應用NOAC治療者發(fā)生急性冠脈綜合征且需行緊急心導管插入術(shù)時(shí)，應在上游啟動(dòng)恰當的雙抗和肝素治療；術(shù)前需停用NOAC。

　　12.對于植入冠脈支架的房顫患者，醫生應權衡三聯(lián)治療（OAC+DAPT）的風(fēng)險與獲益。在此期間，應使用質(zhì)子泵抑制劑并避免使用非甾體抗炎藥。

　　13.對于因房顫而接受心臟復律或導管消融的患者，推薦3~4周的不間斷NOAC治療或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（無(wú)左心耳血栓證據）。行導管消融者可繼續或中斷NOAC治療。