在心內科醫生的職業(yè)生涯中，總會(huì )遇到少數復雜的病例，此時(shí)醫生的決策可能會(huì )決定患者的生死，而且需要迅速作出判斷。本文介紹了一例相當罕見(jiàn)的心電圖病例，醫生必須準確識別，否則可能會(huì )啟動(dòng)錯誤的治療，甚至導致患者死亡。

　　一20歲男性因突發(fā)嚴重頭暈和短暫暈厥就診?；颊咭恢焙芙】?，未曾服用任何藥物?；颊弋斍靶穆蕿?20次/分，血壓為70/30mmHg。就診時(shí)處于半夢(mèng)半醒狀態(tài)。其心電圖檢查結果如下：

　　另一檢查結果如下：

　　作者認為需要考慮以下三個(gè)問(wèn)題：

　　1.如何有序的處理這些心電圖？

　　我們可以發(fā)現患者存在寬波心動(dòng)過(guò)速。只有兩個(gè)選擇：室性心動(dòng)過(guò)速（VT）或室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）伴差異性傳導（左或右束支阻滯）。

　　多數時(shí)候，醫生對這種快心率不穩定患者的第一反應是室速，這是個(gè)合理的考慮。但該病例是20歲的健康男性，因此室速的可能性較低，因為大多數室速源自缺血性心臟病。而且，如果你快速瀏覽Brugada室速診斷標準，你會(huì )發(fā)現患者不符合標準。那么SVT伴差異性傳導為何如此瘋狂？因為該心電圖中部分時(shí)間點(diǎn)的心率達到了300bpm（QRS波之間）。

　　診斷的關(guān)鍵是簡(jiǎn)單的預先學(xué)習這種心電圖，并保持警惕以防它突然出現。所以對這類(lèi)病例的了解非常重要。

　　2.最終診斷是什么？

　　心電圖中多數QRS波相當不規則。實(shí)際上，我們可以稱(chēng)之為“絕對不規則”——提示心律毫無(wú)規律可言或無(wú)法判斷下一QRS波何時(shí)出現。下圖是三種絕對不規則的心律。

　　另一件需要注意的問(wèn)題是δ波。是的，從如此快速且復雜的心律中識別δ波是相當困難的，但它確實(shí)存在，以下是首個(gè)心電圖中V4導聯(lián)中的片段。

　　所以我們看到的是伴有δ波的絕對不規則心律，而且快速且不穩定。

　　WPW綜合征患者會(huì )出現δ波。簡(jiǎn)言之，WPW綜合征患者具備與生俱來(lái)的“旁路”。正常情況下，電傳導起源于竇房（SA）結，經(jīng)過(guò)房室（AV）結，然后傳導至心室。存在旁路時(shí)，傳導經(jīng)竇房結直接到達心室，繞過(guò)了房室結。大多數患者能夠耐受，且不會(huì )出現意識喪失或低血壓的情況。

　　而現在，患者的心房率達到了400~600bpm，所以你不需要遵循房室結傳導的限制，而是可以通過(guò)更快的旁路傳導電激活。因此當出現這種情況時(shí)，這種＞150bpm快速傳導到達心室，導致心室率接近300bpm。

　　3.必須迅速啟動(dòng)哪些治療？

　　直接電復律能夠治療這類(lèi)患者。當我們遇到這種不穩定的快速心律時(shí)，電復律是常用的解決方案。下圖是緊急復律后的心電圖。

　　現在我們可以清晰地看到部分δ波。下圖是另一個(gè)例子。

　　這似乎太容易了，對吧？沒(méi)有出現什么致命性的錯誤。我們搖醒了患者，他感覺(jué)現在好多了。房顫合并WPW的患者與這種病例很相似，但他的血壓是110/70mmHg，而且有些心悸和輕微的呼吸急促，所以你不會(huì )直接跳到心臟復律治療，因為患者病情穩定。

　　很多醫生會(huì )選擇靜脈注射地爾硫卓或β受體阻滯劑，嘗試降低房顫頻率。如果真的這樣做，我們會(huì )看到以下情況：

　　這是一種致命性極高的心律——室顫。

　　為什么會(huì )這樣？因為β受體阻滯劑（例如美托洛爾）或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（例如地爾硫卓）等房室結阻滯性藥物可降低房室結傳導的速度（藥如其名），這使得更多傳導通過(guò)超快速旁路。心室率可達400~600bpm——本質(zhì)上是1：1的房顫傳導。在該病例中，房顫轉化為了室顫，患者發(fā)生了心臟驟停。

　　所以，當你懷疑房顫患者存在WPW綜合征時(shí)，不要予以房室阻滯性藥物。把這種情況記在心中，你就能夠做出正確的決策，避免致命性的錯誤。

　　對于這種房顫合并WPW的穩定性患者，你可以使用普魯卡因胺或伊布利特來(lái)轉復心律，且無(wú)需電復律。使用普魯卡因胺轉復房顫合并WPW患者的竇性心律是一個(gè)經(jīng)典的考試題。所以現在你不僅能夠在某天挽救別人的生命，還能夠通過(guò)你的考試。