急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是指多種病因引起的肺部急性炎性反應，以炎性細胞浸潤、肺泡上皮細胞損傷及肺泡毛細血管內皮細胞損傷為主要病理改變，以頑固性低氧血癥、呼吸窘迫、肺順應性下降為主要臨床特征。各種肺內外因素均可導致ARDS，新生兒ARDS常見(jiàn)的高危因素包括缺氧窒息、胎糞吸入、選擇性剖宮產(chǎn)、感染等。對于新生兒ARDS的治療，目前還只局限于糾正缺氧、降低肺動(dòng)脈高壓、治療原發(fā)病等綜合治療，主要治療手段包括呼吸支持、體外生命支持、肺表面活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant，PS)替代療法、營(yíng)養治療、液體管理等，如何合理治療是目前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

　　1呼吸支持

　　1.1肺保護性通氣策略(protectivelungventilatingstrategy，PLVS)

　　ARDS患兒的肺臟以炎癥、充血、部分肺泡不張及相對正常的肺泡同時(shí)存在為特征，在這種情況下如果應用傳統機械通氣模式即大潮氣量(10～12mL/kg)和不適當的呼氣末正壓(positiveend－expiratorypressure，PEEP)，在打開(kāi)塌陷肺泡的同時(shí)，也使相對正常的肺泡過(guò)度擴張，進(jìn)而損傷正常的肺泡。目前研究已經(jīng)認識到機械通氣存在加重肺損傷即呼吸機所致肺損傷(ventilatorinducedlunginjure，VILI)的風(fēng)險，VILI的機制主要包括容積傷、氣壓傷、肺不張傷以及生物傷等，預防VILI的發(fā)生可能是降低ARDS病死率的主要方法之一。2015年6月在PediatricCriticalCareMedicine上發(fā)表的"兒童急性呼吸窘迫綜合征：兒童急性肺損傷會(huì )議共識推薦"也推薦使用PLVS，這種策略基于2個(gè)基本原則：(1)避免肺過(guò)度擴張(即容積傷)；(2)避免或盡量減少周期性的開(kāi)閉肺泡(即肺萎陷傷)。因此，建議控制通氣潮氣量，將潮氣量設置在等于或低于生理潮氣量范圍內，對于呼吸系統順應性較好的患兒潮氣量設置為5～8mL/kg，呼吸系統順應性差的患兒為3～6mL/kg。吸氣時(shí)平臺壓限制為28cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，對于胸壁彈性增加(即胸壁順應性降低)的患兒，平臺壓可提高到29～32cmH2O。這種采用小潮氣量和限制平臺壓的PLVS在一個(gè)大樣本隨機對照研究中已經(jīng)被證實(shí)可以將病死率降低9%，這個(gè)結果在后來(lái)的Meta分析中也被證實(shí)。PLVS是治療ARDS的重大變革，已成為新生兒ARDS的主要治療措施。

　　1.2"超"保護性肺通氣策略(ultraprotectivelungventilationstrategy，UPLVS)

　　目前研究顯示盡管應用了PLVS，但患者仍有發(fā)生VILI的風(fēng)險。最新研究發(fā)現，在LPVS通氣期間肺泡實(shí)際上處于過(guò)度膨脹狀態(tài)，較低的平臺壓對應更大的生存概率，越低的潮氣量通氣對患者更有利，因而有學(xué)者提出了UPLVS的概念。一些學(xué)者認為將潮氣量由6mL/kg改為4mL/kg，平臺壓由30mmH2O改為25mmH2O，能夠改善ARDS患者的結局。相對于PLVS，UPLVS主要有超小潮氣量通氣、平臺壓≤20～25mmH2O及高PEEP維持肺復張等，一般以潮氣量6mL/kg通氣仍有高呼吸道平臺壓時(shí)，應考慮應用UPLVS。然而目前UPLVS存在一些局限性，如高呼吸頻率通氣和呼吸性酸中毒，對于重癥患者會(huì )增加內源性PEEP通氣。針對這些弊端，研究顯示體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)和體外二氧化碳清除技術(shù)(extracorporealCO2removal，ECCO2R)可以解決UPLVS帶來(lái)的CO2潴留及由其衍生的相關(guān)問(wèn)題。

　　1.3肺復張策略(lungrecruitmentmaneuver，LRM)

　　雖然PLVS目前已成為ARDS的主要通氣手段，然而其低潮氣量并不能影響ARDS新生兒肺泡的萎陷趨勢，也無(wú)法使已經(jīng)萎陷的肺泡重新打開(kāi)。因此，學(xué)者們提出了LRM。LRM是指在機械通氣過(guò)程中，間斷給予高于常規呼吸道壓的壓力并維持一定時(shí)間，使塌陷的肺泡復張，能夠預防塌陷肺泡的反復擴張和萎陷。近年來(lái)，作為ARDS治療中PLVS的一種輔助手段，多種肺復張方法，如PEEP遞增法、控制性肺膨脹法、壓力控制法和嘆氣法等已廣泛用于臨床。不過(guò)目前有關(guān)LRM的研究大多僅限于成人，在新生兒中的報道很少。盡管LRM在成人中應用有較多的臨床經(jīng)驗，但新生兒由于胸廓相對柔軟，順應性好，有潛在的過(guò)度擴張可能，因而，新生兒的肺復張有其自身的生理與臨床特點(diǎn)，不是成人簡(jiǎn)單的重復。"兒童急性呼吸窘迫綜合征：兒童急性肺損傷會(huì )議共識推薦"推薦謹慎的應用LRM，具體指通過(guò)緩慢改變(遞增和遞減)PEEP的步驟來(lái)改善嚴重的肺氧合功能衰竭，不推薦持續性的LRM。不過(guò)現在LRM在新生兒中的認識還很不足，LRM在新生兒ARDS中實(shí)施的方法、持續時(shí)間、壓力水平尚無(wú)統一標準，需要臨床醫師和科研工作者進(jìn)一步探索。

　　1.4無(wú)創(chuàng )正壓通氣(noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV)

　　NIPPV作為一種無(wú)創(chuàng )呼吸支持技術(shù)，在新生兒ARDS的治療中一直是研究的重點(diǎn)之一。目前多數學(xué)者認為對于A(yíng)RDS患兒應盡早進(jìn)行機械通氣，輕度ARDS患兒可試用NIPPV。新指南也推薦在A(yíng)RDS患兒病程早期可以使用NIPPV，同時(shí)使用PEEP的無(wú)創(chuàng )輔助通氣[3]。有學(xué)者通過(guò)前瞻性研究的方法比較NIPPV或經(jīng)鼻持續呼吸道正壓通氣(nasalcontinuouspositiveairwaypressure，nCPAP)治療后需氣管插管行機械通氣的比例及其預后，結果顯示，與nCPAP比較，NIPPV可顯著(zhù)降低ARDS患兒氣管插管行機械通氣的比例，并能顯著(zhù)改善預后[13]。此外，NIPPV不僅用于A(yíng)RDS呼吸支持的早期階段，還可用于A(yíng)RDS拔管和呼吸機撤離的過(guò)程，其在A(yíng)RDS治療中有著(zhù)廣闊的前景，值得更深入研究。

　　1.5其他通氣模式

　　1.5.1高頻震蕩通氣(highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV)

　　HFOV的特點(diǎn)為高通氣頻率、低潮氣量、相對恒定的呼吸道壓及不影響心排出量，是目前最先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。在嚴重ARDS及傳統機械通氣氧合進(jìn)行性惡化時(shí)HFOV可顯著(zhù)改善血氧不足并促進(jìn)CO2清除。新指南中指出應將HFOV作為一種替代的通氣模式，只有在胸壁順應性無(wú)降低，低氧性呼吸衰竭，呼吸道平臺壓超過(guò)28cmH2O的中、重度ARDS患兒才可以嘗試HFOV。對于兒童ARDS，不推薦常規使用高頻噴射通氣(HFJV)、高頻沖擊通氣(HFPV)和液體通氣。

　　1.5.2俯臥位通氣

　　俯臥位通氣是指通氣時(shí)取俯臥位體位，主要工作原理是通過(guò)增加功能殘氣量，減少心臟對肺部的壓迫，改善患者氧合，同時(shí)減少肺損傷及氧中毒等不良反應。俯臥位通氣一般適用于中度及其以上的ARDS患者，主要用于氧合未改善的機械通氣早期，且至少需持續10h。俯臥位通氣對改善ARDS患者臨床癥狀有明顯促進(jìn)作用，大量數據顯示俯臥位通氣可降低ARDS患者的病死率。除此之外，俯臥通氣的安全性及可行性也被相關(guān)研究證實(shí)。

　　2體外生命支持技術(shù)

　　隨著(zhù)外科技術(shù)和抗凝手段的改善，在一些技術(shù)先進(jìn)的醫療中心，ECMO和ECCO2R技術(shù)已用于A(yíng)RDS患者的支持治療。有些醫療中心使用ECMO和ECCO2R治療ARDS患者的時(shí)間可長(cháng)達數周，并最終成功地使患者脫離ECMO和ECCO2R支持治療。然而費用昂貴，且有較多的并發(fā)癥，主張在有豐富經(jīng)驗的醫療中心應用，主要適用于其他治療無(wú)效的頑固性低氧血癥患者。

　　2.1ECMO

　　是一種有效的生命支持技術(shù)，一般用于PLVS仍無(wú)法改善氧合的患者，正逐步成為重癥ARDS規范化治療措施的重要環(huán)節。ECMO可實(shí)現重度ARDS超保護性機械通氣，可支持重癥ARDS患者早期自主呼吸，還能夠降低肺通氣需求，達到肺休息的目的，等待肺功能的恢復。ECMO常作為常規治療失敗后的最后一種救治方法，可以保證PLVS的實(shí)施，其在重度ARDS嚴重低氧血癥的治療中可改善患者的預后，目前建議重度ARDS患兒在高水平機械通氣<7d內應盡早進(jìn)行EMCO治療。

　　2.2ECCO2R

　　通過(guò)對高碳酸血癥和酸中毒的控制，可以作為一種低影響和安全的"呼吸透析"，其能夠控制高碳酸血癥及酸中毒，較ECMO有更大的優(yōu)勢，包括更少的人工接觸、避免泵相關(guān)的不良反應、工藝上的并發(fā)癥等。最近，由于技術(shù)設備的改進(jìn)使得ECCO2R療法更簡(jiǎn)單、安全、有效，需要的血流速更低，插管率更低，也減少了對抗凝的需求。

　　3PS替代療法

　　PS由肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌的一種多功能物質(zhì)，不僅能夠降低肺泡表面張力防止肺泡損傷，同時(shí)還具有抗炎、抗菌等特性。因為多種誘因導致的新生兒ARDS均有PS的原發(fā)性或繼發(fā)性的缺乏，所以外源性PS的補充具有一定治療效果。氣管內滴入外源性肺表面活性劑是一種治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的常規、有效方法，目前臨床研究結果顯示，PS在休克、重癥感染、重癥肺炎和胎糞吸入綜合征等所引發(fā)的新生兒ARDS的治療中也有較好的治療效果。最近的一項Meta分析結果顯示，PS對成人ARDS的28d生存率無(wú)明顯改善，但在新生兒及兒童的研究結果多持肯定的意見(jiàn)。目前在新生兒ARDS的PS治療上還存在許多問(wèn)題，如PS的最佳劑量、使用時(shí)間及效果均不清楚。

　　4營(yíng)養支持治療

　　營(yíng)養支持治療是一項重要的生命支持手段，在新生兒ARDS治療中發(fā)揮極其重要的作用。新生兒營(yíng)養支持主要分為2個(gè)部分，腸內營(yíng)養及腸外營(yíng)養，目前對腸內、腸外營(yíng)養的選擇尚存在爭議。根據新生兒重癥監護中心的研究顯示，早期少量腸內營(yíng)養聯(lián)合大部分腸外營(yíng)養既有利于腸道健康又能滿(mǎn)足患兒生理代謝需要。在出生后以及5年的隨訪(fǎng)研究中發(fā)現這種聯(lián)合療法能夠促進(jìn)患兒生長(cháng)，促進(jìn)患兒神經(jīng)系統發(fā)育，增加腸道耐受性及降低病死率。

　　5液體治療

　　高通透性肺水腫是ARDS的基本病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預后密切相關(guān)，因而ARDS患兒的液體管理就顯得尤為重要。重癥ARDS患兒液體管理的目標是既能夠提供末梢器官灌注又不增加肺水腫的風(fēng)險。目前的研究顯示液體超負荷會(huì )惡化ARDS患兒的臨床結局，如何解決液體超負荷是液體管理的關(guān)鍵。臨床上針對液體超負荷管理策略主要包括2大類(lèi)：侵入性及非侵入性，侵入性策略主要是指持續腎臟替代療法(CRRT)、腹膜透析等；非侵入性則包括呋塞米及液體限制等藥物治療。

　　盡管對ARDS治療的研究已經(jīng)取得了不小的成就，但目前尚無(wú)任何單一治療可改善患者的生存情況，新生兒ARDS的病死率至今依舊很高。盡管學(xué)者們提出了很多新方法，如基因治療、干細胞治療等，現在還只局限于研究中。相比于成人，新生兒因其自身的特點(diǎn)，治療上不是成人簡(jiǎn)單的重復，因而對于新生兒ARDS的治療仍需進(jìn)一步探索。