中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )神經(jīng)重癥協(xié)作組和中國醫師協(xié)會(huì )神經(jīng)內科醫師分會(huì )神經(jīng)重癥專(zhuān)委會(huì )撰寫(xiě)了《大腦半球大面積梗死監護與治療中國專(zhuān)家共識》。該共識主要針對大腦大面積梗死（LHI）的急性期診治，共涵括LHI判斷與惡性大腦中動(dòng)脈梗死（MMI）預判、基礎生命支持與監護、部分顱骨切除減壓治療、低溫治療、系統并發(fā)癥防治和預后評估6個(gè)部分內容。

　　主要推薦意見(jiàn)

　　一、LHI判斷與MMI預判

　　1.臨床表現為偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語(yǔ)（優(yōu)勢半球）的缺血性卒中，應高度懷疑LHI；發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失伴意識障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現腦疝時(shí)，可判斷為MMI（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　2.發(fā)病早期NIHSS評分>15分（非優(yōu)勢半球）或>20分（優(yōu)勢半球），并伴有意識障礙，可作為MMI臨床預判指標（2級證據，B級推薦）。

　　3.發(fā)病6h內神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示梗死體積大于大腦中動(dòng)脈供血區域2/3、早期占位效應、同側大腦前動(dòng)脈和（或）大腦后動(dòng)脈供血區域受累，可作為MMI影像預判指標（1級證據，B級推薦）

　　4.發(fā)病6h內彌散加權成像（DWI)>82cm3（2級證據，B級推薦）或14h內彌散加權成像>145cm3（4級證據，C級推薦）可作為MMI影像預判指標。

　　二、基礎生命支持與監護

　　體溫

　　1.雖然針對LHI患者發(fā)熱的研究缺如，但可參考缺血性卒中相關(guān)文獻證據加強體溫管控；管控目標為核心體溫低于37.5℃（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　2.管控方法包括藥物降溫（如對乙酰氨基酚）和（或）物理降溫（降溫毯、冰袋、體表/血管內溫度控制裝置）（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　血壓

　　1.對LHI患者需行血壓管控，管控目標應顧忌顱腦外科手術(shù)；部分顱骨切除減壓術(shù)前，管控目標≤180/100mmHg；術(shù)后8h內，管控目標為SBP140～160mmHg（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　2.降血壓藥物可選擇靜脈輸注β受體阻滯劑（拉貝洛爾）或α受體阻滯劑（烏拉地爾），必要時(shí)選擇血管擴張劑（硝普鈉、尼卡地平）（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　3.用藥期間，常規采用袖帶血壓測量法監測血壓，血壓不穩定時(shí)，至少每15分鐘測量一次，警惕低血壓發(fā)生（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　4.一旦出現低血壓，可靜脈輸注兒茶酚胺類(lèi)藥物提升血壓（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　血氧

　　1.對LHI患者需要血氧管控；管控目標為血氧飽和度≥94％，PO2≥75mmHg，PCO236～44mmHg。當顱內壓增高時(shí)，可將管控目標調整至PO2>100mmHg，PCO235～40mmHg(專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　2.GCS≤8分、PO2<60mmHg、PCO2>48mmHg，或氣道功能不全可作為L(cháng)HI患者氣管插管和（或）機械通氣指征（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　3.血氧監測方法包括無(wú)創(chuàng )持續脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監測，或間斷動(dòng)脈血氣分析監測（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　血鈉

　　1.對LHI患者須行血鈉管控（3級證據，B級推薦）。管控目標為135～145mmol/L，當顱內壓增高時(shí)，將管控目標調整至145～155mmol/L(專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　2.糾正低鈉血癥方法包括限制管飼或靜脈水的攝入和促進(jìn)水排出（針對稀釋性低鈉血癥），增加管飼鈉攝入或靜脈泵注高濃度氯化鈉溶液（針對中、重度低鈉血癥患者），并根據血鈉濃度調整泵注速度（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　3.糾正高鈉血癥的方法包括限制管飼或靜脈鈉的攝入，增加管飼水泵注或靜脈等滲溶液泵注（針對中、重度高鈉血癥患者）（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　4.在糾正異常血鈉過(guò)程中，避免血鈉波動(dòng)過(guò)大（每日<8～10mmol/L)，以防滲透性腦病發(fā)生；監測血鈉方法包括靜脈血清鈉測定法或動(dòng)脈抗凝全血鈉（血氣分析）測定法，每1～6小時(shí)一次（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　血糖

　　1.對LHI患者須行血糖管控（3級證據，B級推薦）。血糖控制目標為7.8～10mmol/L(1～2級證據，B級推薦）。

　　2.降血糖方法可選擇短效胰島素靜脈持續泵注（專(zhuān)家共識，A級推薦）；但在治療過(guò)程中，需要關(guān)注血糖波動(dòng)，將血糖變異率（血糖標準差/平均血糖）控制在15％以下，并避免低血糖發(fā)生（3級證據，B級推薦）。

　　3.監測血糖的方法可采用靜脈血清血糖測定法，如果采用末稍血血糖快速測定法則需注意測量誤差（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　營(yíng)養

　　1.LHI患者急性期多伴有意識障礙或吞咽障礙，故需實(shí)施營(yíng)養指標管控（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　2.管控目標和規范可參考《神經(jīng)系統疾病腸內營(yíng)養支持操作規范共識（2011版）》和《神經(jīng)系統疾病經(jīng)皮內鏡下胃造口喂養中國專(zhuān)家共識》（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　顱內壓與腦灌注壓

　　1.對LHI患者須行顱內壓管控（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　2.降顱壓藥物首選甘露醇，當甘露醇無(wú)效時(shí)，可試用高濃度氯化鈉溶液，同時(shí)密切監測血鈉和血漿滲透壓變化（3級證據，B級推薦）。

　　3.臨床征象（瞳孔、意識、肢體自主運動(dòng)）仍可作為腦疝早期的臨床監測指標，不應完全被有創(chuàng )顱內壓監測替代；有創(chuàng )顱內壓作為L(cháng)HI患者顱內壓增高的監測指標尚需進(jìn)一步研究確認（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　三、部分顱骨切除減壓治療

　　手術(shù)適應癥

　　1.年齡18～80歲的LHI患者，在發(fā)病48h內應盡早實(shí)施部分顱骨切除減壓治療（1～2級證據，B級推薦）。手術(shù)指征包括：伴有意識障礙、NIHSS>15分、梗死范圍≥大腦中動(dòng)脈供血區2/3，伴或不伴同側大腦前動(dòng)脈/大腦后動(dòng)脈受累；手術(shù)排除指征包括：病前mRS>2分、雙側大腦半球/幕下梗死、出血轉化伴占位效應、瞳孔散大固定、凝血功能異?；蚧加心膊。▽?zhuān)家共識，A級推薦）。

　　2.即便采取手術(shù)治療，也有可能遺留嚴重殘疾，患者或患者家屬須知情同意（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　手術(shù)關(guān)鍵步驟

　　部分顱骨切除減壓手術(shù)關(guān)鍵步驟包括：大骨瓣（直徑≥12cm)切除，硬腦膜、顳肌、皮瓣減張縫合，以充分減壓，必要時(shí)置入傳感器監測顱內壓（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　四、低溫治療

　　1.發(fā)病48h內低溫治療可能改善LHI患者神經(jīng)功能預后，但還需多中心、大樣本臨床研究證實(shí)（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　2.低溫治療的誘導低溫階段最好在數小時(shí)內，低溫目標33～34℃，維持目標溫度的最大溫度偏差≤0.3℃，復溫持續時(shí)間至少24～48h，低溫治療相關(guān)操作規范可參考《神經(jīng)重癥低溫治療中國專(zhuān)家共識》（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　五、系統并發(fā)癥

　　肺炎

　　肺炎是LHI最常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦導致呼吸功能障礙，直接影響預后，故須積極防治，具體措施可參考《神經(jīng)疾病并發(fā)醫院獲得性肺炎診治共識》（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　下肢深靜脈血栓（DVT）

　　1.LHI部分顱骨切除減壓治療患者的DVT發(fā)生率和肺栓塞發(fā)生率明顯高于其他卒中患者，故須積極防治（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　2.監測DVT指標包括：觀(guān)察下肢疼痛、皮溫/皮色、皮下組織水腫和靜脈性潰瘍，測量腿圍，檢測D-二聚體等凝血功能，以及下肢靜脈超聲檢查等（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　3.預防DVT可選擇低分子肝素/類(lèi)肝素（1級證據，A級推薦），或下肢間歇氣壓加壓（2級證據，B級推薦）。

　　4.治療DVT可選擇抗凝治療（低分子肝素、維生素K拮抗劑、凝血酶直接抑制劑、Xa因子抑制劑），或溶栓（尿激酶或rt-PA）聯(lián)合抗凝治療（1級證據，B級推薦）。但LHI部分顱骨切除減壓治療患者的用藥需要慎重（專(zhuān)家共識）。介入或手術(shù)治療DVT，可選取機械性血栓清除、球囊血管成形、支架置入、髂靜脈阻塞、下腔靜脈濾器置入等（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　5.LHI與DVT治療雖然并無(wú)沖突，但對腦出血轉化、胃腸道出血、部分顱骨切除減壓治療患者的抗凝或溶栓治療仍需慎重（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　應激相關(guān)性黏膜病變伴胃腸道出血

　　1.LHI患者可并發(fā)應激相關(guān)性黏膜病變（SRMD）伴胃腸出血，須行合理防治（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　2.SRMD伴胃腸出血的監測項目包括：定期抽吸胃殘留液并送胃內容物潛血檢查，定期觀(guān)察糞便性狀并送糞便潛血檢查；一旦診斷明確，常規監測出血量、心率、血壓、腸鳴音、血色素等（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　3.預防SRMD伴胃腸出血可選擇硫糖鋁，存在高風(fēng)險因素（機械通氣>48h，INR>1.5或PPT>2倍對照，1年內胃腸道潰瘍或出血等）時(shí)，可選擇質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑（1級證據，A級推薦）。

　　4.治療SRMD伴胃腸出血可選擇質(zhì)子泵抑制劑（1級證據，A級推薦）；出血量大于血容量20％、血色素<90g/L，紅細胞比容<25％時(shí)，應予成分輸血；必要時(shí)配合內窺鏡檢查和治療（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　5.防治SRMD伴胃腸出血的抑酸治療可能增加上消化道細菌定植風(fēng)險和肺炎風(fēng)險，故需縮短抑酸療程（<3～5d），合理掌握抑酸藥物劑量（專(zhuān)家共識，A級推薦）。

　　六、預后評估

　　對LHI患者需要在患者轉出NCU或出院后進(jìn)行隨訪(fǎng)和評估評估指標至少包括病死率、并發(fā)癥、NIHSS和mRS評分，以此了解診治效果，并為住院期間制定、改進(jìn)和完善診治方案提供依據（專(zhuān)家共識，A級推薦）。