1.呼吸科常有這樣的病人，一個(gè)老年男性，考慮AECOPD，做個(gè)動(dòng)脈血氣一看，pH7.26，PCO265mmHg，PO268mmHg（病人此時(shí)鼻導管吸氧2L/min），HCO3-27mmol/L，很明顯病人有2型呼吸衰竭，酸中毒，而且是呼吸性酸中毒，這時(shí)候需要補堿嗎？

　　顯然是不用的，患者呼酸是由于通氣不足引起CO2潴留所致，我們要做的保持呼吸道通暢、增強通氣量（包括使用支氣管舒張劑、鼓勵咳嗽排痰及必要時(shí)使用呼吸機支持），自然而然就能把多余的CO2排出去。此時(shí)補堿是得不償失的，補堿需慎重！

　　除了呼吸性酸中毒，我們還可能見(jiàn)到代謝性酸中毒。

　　2.假如一個(gè)老年肺炎患者，有2型糖尿病病史，收進(jìn)來(lái)做個(gè)動(dòng)脈血氣一看，pH7.2，PCO229mmHg，HCO3-9mmol/L，PO265mmHg?；颊咭彩撬嶂卸?，代謝性酸中毒，這時(shí)候代酸的原因要分析，是肺炎、膿毒癥導致組織缺血缺氧、微循環(huán)障礙引起的乳酸性酸中毒，還是糖尿病酮癥酸中毒（DKA），或兩者皆有，或是其他？查個(gè)靜脈血糖，啊，28mmol/L，再查血酮體也是明顯升高的，考慮DKA。

　　病人是DKA！那么最最重要的治療應該是補液恢復血容量（評估患者的血容量狀態(tài)）及胰島素治療，而絕對不是補堿！只有在有效組織灌注改善、恢復后，胰島素的生物效應才能充分發(fā)揮，另外，補液的原則是“先快后慢、先鹽后糖”，如果患者本身心功能不全，那就更加要小心，反復評估容量狀態(tài)，如勤聽(tīng)雙下肺濕羅音、留意頸靜脈有無(wú)充盈怒張，盯緊尿量等。還是那句話(huà)，不輕易補堿。

　　糖尿病酮癥酸中毒是由于酸性代謝產(chǎn)物增加引起，經(jīng)過(guò)充分補液擴容及胰島素降糖治療后，酮體水平可下降，酸中毒可自行糾正。那到底什么時(shí)候才補堿？《內科學(xué)》第八版指出：補堿指征為血中pH<7.1，HCO3-<5mmol/L。所以對于糖尿病酮癥酸中毒，沒(méi)必要對補堿念念不忘，很多人一看到pH7.2甚至7.3就條件反射性想到補堿（酸了，就補堿，錯誤?。?，事實(shí)上，pH>7.2時(shí)心肌收縮力對兒茶酚胺的反應性是夠用的，沒(méi)必要過(guò)于擔心。

　　3.再來(lái)一個(gè)老年肺炎患者，呼吸急促，既往有高血壓病史，查體：血壓102/64mmHg，心率108次/分，四肢皮膚濕冷，尿量少（具體未統計），神志還是清楚的，查動(dòng)脈血氣pH7.2，PCO229mmHg，HCO3-14mmol/L，PO255mmHg。

　　患者又是酸中毒，代謝性酸中毒，但我們估計這是乳酸性酸中毒，測血乳酸明顯升高（>4mmol/L），是由于機體組織灌注不足導致大量丙酮酸轉化為乳酸而來(lái)的乳酸性酸中毒（A型乳酸性酸中毒），這時(shí)候的治療需要補堿嗎？

　　的確也不需要補堿，最起碼補堿絕對不是最需要考慮的。去除引起代謝性酸中毒的病因才是治療代酸的基本原則和主要措施，中國有句老話(huà)叫做“揚湯止沸不如釜底抽薪”也是這個(gè)道理，病人代酸（沸騰了），我們拼命補堿（揚湯）試圖中和是不明智的，最有效的辦法是去除病因（釜底抽薪）。所以在處理乳酸性酸中毒時(shí)，主要是糾正循環(huán)障礙、改善組織灌注（補液擴容）、控制感染、供應充足能量等。

　　上述肺炎患者，其實(shí)符合了重癥肺炎標準，而且也可診斷為膿毒癥（2016版指南膿毒癥概念等同于既往嚴重膿毒癥概念），經(jīng)過(guò)容量狀態(tài)評估，是需要啟動(dòng)液體復蘇治療的，液體復蘇才是重頭戲，絕非補堿。除非pH很低，多低算很低？一般教科書(shū)認為pH<7.2可能是適量補堿指征（這里不包括DKA，DKA補堿指征是pH<7.1），也有專(zhuān)著(zhù)認為pH>7.15都無(wú)需補堿。中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014版）認為當pH≥7.15時(shí)不建議使用碳酸氫鈉來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。

　　上述三個(gè)病例，一個(gè)呼吸性酸中毒，一個(gè)糖尿病酮癥酸中毒，一個(gè)乳酸性酸中毒，均是我們臨床經(jīng)常遇到的（不局限于呼吸科），部分人條件反射性用到的補堿在這里都是不合適的。

　　為什么我們說(shuō)補堿要慎重？

　　因為：

　　1）過(guò)量碳酸氫鈉（補堿常用的就是靜脈使用碳酸氫鈉針）注射可導致大量容量負荷，可能增加心臟負荷，另外高濃度的NaHCO3有時(shí)可產(chǎn)生嚴重心律失常；

　　2）NaHCO3注射可能導致高滲透壓血癥，可加劇中樞神經(jīng)系統癥狀；

　　3）補堿過(guò)快糾正酸中毒容易導致低鈣血癥，產(chǎn)生手足抽搐；

　　4）NaHCO3可使鉀離子從細胞外轉移到細胞內，產(chǎn)生低鉀血癥（所以治療高鉀血癥時(shí)用NaHCO3也是可以的）；

　　5）補堿不當可導致腦水腫。