近年，種植美學(xué)并發(fā)癥受到廣大口腔醫師的關(guān)注，口腔醫師聚焦于美學(xué)風(fēng)險的定義、發(fā)生率、發(fā)生的原因、修復學(xué)治療理念以及預防的辦法。在2016年12月的ITI中國年會(huì )上，Belser教授從修復角度介紹了美學(xué)并發(fā)癥的處理，展示了多種出現美學(xué)并發(fā)癥的病例、相關(guān)處理方法及治療理念，他介紹了通過(guò)結合牙周手術(shù)、修復飾瓷等多學(xué)科聯(lián)合的方法處理相應的種植后美學(xué)并發(fā)癥，他也同時(shí)強調，治療前詳盡地評估患者情況、預測未來(lái)可能發(fā)生的并發(fā)癥、有效避免或降低美學(xué)風(fēng)險是醫師最應該重視的問(wèn)題與努力的方向。

　　UrsBelser教授，口腔醫學(xué)博士（DMD），教授，國際口腔種植學(xué)會(huì )（ITI）榮譽(yù)專(zhuān)家?！斗N植學(xué)論壇》（ForumImplantol）雜志主編。目前就任于瑞士日內瓦大學(xué)牙學(xué)院，任瑞士伯爾尼大學(xué)的客座教授。研究主要涉及牙種植學(xué)，特別是在美學(xué)區種植的研究以及CAD/CAM在種植治療中的運用。Belser教授對于全瓷材料和牙科粘接方面也有深入的研究。

　　種植修復目標

　　種植修復的目標包括：①保證種植體周?chē)薪】档?a target="_blank" href="http://m.gunswipe.com/gkpd/" name="InnerLinkKeyWord">軟組織；②避免鄰間隙“黑三角”的產(chǎn)生；③修復體外形的輪廓、突點(diǎn)、頸部扇貝形態(tài)協(xié)調；④牙冠長(cháng)軸的長(cháng)度和三維形態(tài)平衡，長(cháng)寬比適度。軟組織最終會(huì )影響牙冠形態(tài)的變化，修復最終的目的是讓修復體變得更加自然。

　　修復治療要考慮天然牙列正常、和諧的排列，尤其要注意牙冠的長(cháng)度。修復治療不僅是植入種植體，也是在改變整個(gè)牙列的美學(xué)效果，因此在采取一系列不可逆的修復治療之前，醫師需要和患者進(jìn)行較為詳細的討論，必須要讓患者對治療計劃滿(mǎn)意。

　　在進(jìn)行種植修復的時(shí)候，尤其在美學(xué)區時(shí)，有以下幾點(diǎn)非常重要：①鄰間隙齦乳頭的封閉情況；②牙齦最高點(diǎn)位置的分布；③修復體的牙體形態(tài)、長(cháng)寬比需要達到一個(gè)合適的比例。

　　團隊合作非常重要，是種植修復的核心要素之一。在患者初診的時(shí)候，醫師會(huì )發(fā)現各式各樣的問(wèn)題，因此需要多個(gè)學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行處理，醫師們可以組織學(xué)習俱樂(lè )部或進(jìn)行會(huì )診討論，這樣會(huì )使病例最終呈現更佳的效果。

　　前牙區美學(xué)修復

　　種植專(zhuān)家布瑟（Buser）教授課題組對20例患者采用早期種植植入加同期輪廓增量技術(shù)，可以獲得短期（1~3年）、中期（6年）、長(cháng)期（10年）的可靠美學(xué)效果，結果顯示紅色美學(xué)指數沒(méi)有發(fā)生明確的變化，即頰側的軟組織沒(méi)有發(fā)生明顯的退縮，達到了治療最終的目標。

　　但是，很多患者在修復后1~6年時(shí)，由于牙冠發(fā)生輕微移動(dòng)，會(huì )發(fā)生種植牙牙冠切端高度降低的現象，但其鄰間齦乳頭一般能得到良好的充盈。有些學(xué)者將上述移動(dòng)稱(chēng)之為間進(jìn)性的頜骨生長(cháng)引起的牙列進(jìn)行性變化。牙冠切端降低發(fā)生率小于10%，且多出現在長(cháng)面型患者美學(xué)區中切牙植入后（在尖牙或側切牙位置肉眼較難分辨）。這一現象帶給我們的提示是：①種植治療總體上是一個(gè)較成熟的修復方式；②上部修復體結構在多年后可能需要進(jìn)行微調或者更換；③應更傾向選擇螺絲固位的種植修復方式；④如果有其他更好的修復方案，如粘接橋等方法，可考慮暫緩種植修復。另外，仍需要進(jìn)一步大樣本量的研究來(lái)觀(guān)察此種現象。

　　垂直向軟硬組織缺損

　　有些患者會(huì )發(fā)生垂直向的嚴重骨量缺損，對于這類(lèi)患者，并沒(méi)有一個(gè)公認的臨床路徑。對于多顆牙缺失的患者，可以考慮選用牙齦瓷進(jìn)行遮擋，但對于單顆牙缺失該方法不適用。

　　在術(shù)前要進(jìn)行非常嚴謹的風(fēng)險評估，并告知患者在治療后可能發(fā)生牙齦退縮。醫師要尊重自然的規律，在垂直方向上并沒(méi)有辦法恢復其骨量，而只能采用并不是非常理想的方法來(lái)恢復其協(xié)調性，而通過(guò)這些辦法是無(wú)法重建其牙齦乳頭的，這時(shí)如果使用牙齦瓷，在人與人正常交流距離下，會(huì )非常明顯地顯現出美學(xué)修復上的失敗。如果兩枚修復體聯(lián)合在一起時(shí)，使用牙齦瓷遮色會(huì )出現另外一個(gè)問(wèn)題，即口腔自潔功能的喪失，這種連冠修復也可能會(huì )造成其他的并發(fā)癥。

　　種植美學(xué)并發(fā)癥的處理

　　病例一：中切牙過(guò)渡修復后頰側軟組織不足

　　患者完成兩顆中切牙過(guò)渡修復體制作后，修復體近中頰側中1/3發(fā)生牙齦退縮。

　　修復學(xué)處理Belser教授與牙周學(xué)教授進(jìn)行討論后，對修復體進(jìn)行拋光和部分磨除，以保留將來(lái)進(jìn)行膜齦手術(shù)時(shí)供牙齦增長(cháng)的空間；在修復體頰側中1/3部分進(jìn)行調整，從而在膜齦手術(shù)后得以恢復牙齦乳頭正常高度。

　　牙周學(xué)處理牙周教授從腭側取全厚結締組織瓣，結合隧道技術(shù)，恢復修復體頰側牙頸部1/3處牙齦形態(tài)。在進(jìn)行膜齦手術(shù)植入結締組織之后，軟組織得到一定程度的恢復，側切牙近中區域得到了充盈。

　　修復學(xué)處理Belser教授采用純鈦基臺，一段式螺絲直接固位的修復方式。在制作過(guò)程中，對牙體的頸部形態(tài)進(jìn)行相對平緩的修飾，同時(shí)根據需要牙齦塑形的量進(jìn)行頸部的增厚，保證合適的頸部輪廓。為了消除粘接劑殘余的可能，可采用一段式螺絲直接固位，粘接基臺與冠。

　　治療結果術(shù)后患者對牙齦輪廓形態(tài)仍存在顧慮，而該牙齦形態(tài)在幾周之后會(huì )有明顯的改變。

　　小結本病例強調種植體植入位點(diǎn)的正確性和頰側骨板的厚度、穩定性。

　　病例二：過(guò)渡性螺絲固位修復后“黑三角”問(wèn)題

　　患者在過(guò)渡性螺絲固位修復完成后，鄰間隙形成一個(gè)非常大的“黑三角”，但種植修復體和天然牙比較協(xié)調，種植體較穩定。

　　修復學(xué)處理技工室完成的過(guò)渡性修復體，完全復制了鄰牙的輪廓形態(tài)。Belser教授與牙周教授進(jìn)行溝通，牙周教授表示需要盡可能地磨除過(guò)渡性修復體牙頸部過(guò)多的材料，在磨除并拋光后戴入。

　　牙周學(xué)處理牙周教授使用膜齦手術(shù)、冠延長(cháng)術(shù)、結締組織瓣移植術(shù)確保結締組織的豐滿(mǎn)，改善術(shù)后牙齦乳頭充盈情況。

　　治療結果牙周手術(shù)后“黑三角”得到改善，在1~2年后，預期會(huì )得到更好的牙齦乳頭充盈。

　　小結在種植體植入之前，要分析考慮到種植體周?chē)浗M織的缺損和退縮，因為如果在修復階段解決此問(wèn)題，留給醫師的備選方案會(huì )非常少。

　　病例三：上前牙兩顆相鄰骨水平種植體，伴明顯骨吸收

　　患者兩枚相鄰骨水平種植體距離非常近，使用粘接固位的方式進(jìn)行修復，兩枚種植體的長(cháng)度有巨大的差異，且患者為高笑線(xiàn)，患者對修復結果非常不滿(mǎn)意，強烈要求改善。

　　外科學(xué)建議Buser教授觀(guān)察到兩枚種植體在鄰牙區中間偏上位置發(fā)生了明顯的骨吸收，并分析可能會(huì )進(jìn)一步發(fā)生頰側骨板的吸收。

　　修復學(xué)處理Belser教授跟Buser教授討論后，決定做如下處理：拆除上部修復體（冠+基臺），使用一個(gè)非常小的覆蓋螺絲進(jìn)行覆蓋，并制作暫時(shí)性過(guò)渡義齒，使種植體頸部軟組織得到愈合，鄰間軟組織得到進(jìn)一步的恢復。在過(guò)渡性修復體上使用牙齦瓷進(jìn)行模擬和遮色。

　　外科學(xué)處理Buser教授決定更改修復方案，由兩顆種植體支持的單冠修復，變?yōu)橐活w種植體支持的單端橋修復。

　　治療結果中切牙之間的牙齦乳頭充盈是很難的，尤其在骨組織已經(jīng)被破壞的情況下，因此要明確告知患者不要預期過(guò)高。觀(guān)察修復體試戴后，對比術(shù)前，并沒(méi)有達到完美的遮掩效果，但通過(guò)牙齦瓷的掩飾可以讓患者得到更好的微笑面型，患者較為滿(mǎn)意。

　　小結如果此病例在早期植入時(shí)，術(shù)者能夠按照Buser教授的理念，即只植入一枚種植體，或許能避免上述風(fēng)險。此病例提示，一旦發(fā)生了種植體美學(xué)區的并發(fā)癥，醫師采取的補救性治療措施都是非常復雜和高風(fēng)險的，并且最終效果往往不盡人意。

　　病例四：上前牙區兩顆相鄰種植單冠修復，牙冠存在較大高度差

　　患者上前牙區存在兩枚臨近的種植體和兩枚過(guò)大的修復體，兩枚中切牙牙齦頸部高度不一致，存在巨大的高度差。X線(xiàn)片顯示兩枚種植體均已形成骨結合，其中一個(gè)長(cháng)種植體根端達鼻底。

　　外科學(xué)建議按照Buser教授的理念，這枚種植體應該拔除，但考慮到該病例植入位置過(guò)深，拔除難度較大，且顧及患者個(gè)人意愿，最終決定保留該種植體。

　　修復學(xué)處理Belser教授先制作診斷飾面（mock-up）進(jìn)行口內評估，以確定最終治療結果。采用遮掩式修復的方式來(lái)修正該植入長(cháng)軸錯誤的種植體，在過(guò)渡區使用牙齦瓷進(jìn)行過(guò)渡和遮色。右側切牙齦牙合距離過(guò)高，故對側切牙和尖牙進(jìn)行冠延長(cháng)，以實(shí)現與中切牙高度和諧。

　　治療結果該病例牙齦瓷彌補了牙齦乳頭和軟組織的缺損，從不同角度觀(guān)察修復結果良好，患者滿(mǎn)意。

　　病例五：12-22連續缺損，伴嚴重垂直向軟硬組織缺損

　　患者因外傷導致兩顆中切牙缺失后，植入兩枚種植體。右側種植體發(fā)生嚴重的感染，并累及側切牙，對側側切牙也存在根尖感染，左側種植體牙冠頸部發(fā)生軟組織退縮。

　　外科學(xué)處理按照Buser教授的理念，該種植體及兩側側切牙應拔除。種植體及牙拔除后進(jìn)行自體骨Onlay植骨，6個(gè)月后在兩側側切牙的位置植入兩枚種植體。

　　修復學(xué)處理如果技師不對缺損部分進(jìn)行牙齦遮色，會(huì )形成較大的“黑三角”，如果僅通過(guò)調整牙冠長(cháng)度來(lái)彌補垂直向軟硬組織缺損，牙冠的長(cháng)寬比會(huì )非常不協(xié)調。要依據粉色人工美學(xué)的理念，根據牙體長(cháng)軸的形態(tài)來(lái)選擇合適的橋體結構以及相鄰牙齦乳頭的結構。Belser教授對最終修復體進(jìn)行磨改，對牙冠的長(cháng)度、高度進(jìn)行縮減，并對過(guò)渡區進(jìn)行牙齦瓷的修飾，由于笑線(xiàn)的位置，修飾部分不會(huì )顯示。

　　治療結果患者每天都用牙線(xiàn)進(jìn)行清潔，口腔衛生維護良好，從而保證了軟組織的穩定。

　　小結該病例采用兩枚窄頸種植體支撐4個(gè)單位修復體結構，是完全可行的，應推薦其成為一種標準的治療程序。這種修復方式可在鄰牙的軟組織支撐和美學(xué)效果之間獲得平衡，較好地控制美學(xué)風(fēng)險。

　　病例六：13~21缺損，伴嚴重垂直向軟硬組織缺損

　　患者被取出3枚種植體，并被拔除一顆天然牙。

　　外科學(xué)處理通過(guò)骨增量技術(shù)恢復水平向骨缺損。重新植入植體時(shí)，植入位點(diǎn)選擇在13及11位點(diǎn)，避免在前牙區相鄰位點(diǎn)植入植體。

　　修復學(xué)處理Belser教授通過(guò)牙齦瓷修復部分軟組織缺損，彌補垂直向骨缺損。

　　小結在進(jìn)行合理的治療后，牙齦瓷修復軟組織缺損的效果非?？捎^(guān)，避免了垂直向的骨增量技術(shù)、Onlay植骨等復雜的外科操作?？傊?，牙齦瓷是一種簡(jiǎn)單且可以預期的治療方案。

　　結語(yǔ)

　　縱觀(guān)Belser教授的整場(chǎng)講座，其在處理美學(xué)并發(fā)癥的觀(guān)點(diǎn)可做如下總結：

　?、僖驗槿梭w復雜的生物學(xué)變化難以預計，種植體的并發(fā)癥不可避免，其中一些并發(fā)癥是可以被接受和原諒的。但部分并發(fā)癥是可以避免的（如由醫師過(guò)于自信、臨床技能不足、粗心大意等原因造成的醫源性并發(fā)癥），因此在術(shù)前設計和實(shí)施臨床計劃時(shí)要格外謹慎，避免醫源性并發(fā)癥的發(fā)生；

　?、趯τ谇把烂缹W(xué)區種植，早期種植體植入是一個(gè)已經(jīng)得到驗證的可靠治療方案，通過(guò)同期的輪廓骨增量技術(shù)和牙槽嵴位點(diǎn)保存技術(shù)可達到良好的軟組織美學(xué)修復效果；植體的平臺轉移技術(shù)也可達到良好的美學(xué)效果；

　?、蹖τ谇把绤^（尤其上頜前牙區）多顆牙缺失橋體的設計，應盡可能減少種植體，合理設計種植位點(diǎn)；

　?、軐τ诖怪毕蚬侨睋p，牙齦瓷是一種最簡(jiǎn)便、有效實(shí)現美學(xué)修復的方法；

　?、輰τ谏项M的單牙缺失，一旦發(fā)生垂直向軟硬組織缺損的并發(fā)癥，可供選擇的治療方法較少，因此，需要全面的術(shù)前診斷及合理的替代治療方案（如粘接橋）。