腎小球病(C3G)是一類(lèi)由于補體旁路途徑(AP)遺傳性或獲得性調節缺陷而引起補體C3在腎小球異常沉積的疾病。根據電子顯微鏡致密物沉積部位的不同，主要可分為致密物沉積病(DDD)和C3腎小球腎炎(C3GN)。本文就該病的臨床、病理特征以及診斷和治療要點(diǎn)進(jìn)行了概述。

　　腎臟病理特征

　　C3G的病理學(xué)定義：免疫熒光下補體C3明顯沉積，且C3免疫熒光的強度至少較其他免疫球蛋白熒光強度≥2＋，且排除感染后腎小球腎炎及其他腎小球病后方可診斷。C3G主要亞型包括C3GN、DDD及CFHR5。

　　C3GN

　　C3GN電鏡下表現為大多數電子致密物沉積于腎小球系膜區和內皮下，偶見(jiàn)于基膜內和上皮側。免疫熒光可見(jiàn)C3沿腎小球毛細血管襻及系膜區非連續性沉積，上皮側可見(jiàn)"駝峰樣"沉積。C3GN光鏡表現多樣，大部分患者光鏡表現符合MPGN，但是也有部分病例表現為電子致密物在毛細血管袢內皮下或系膜區的沉積，無(wú)明顯增生的表現。C3GN的患者根據病理改變的不同，分為2種不同類(lèi)型：一種是MPGN型，主要表現為系膜增生，伴有系膜下、內皮下致密物沉積，少見(jiàn)有上皮下沉積，可見(jiàn)"雙軌征"，系膜基質(zhì)結節狀沉積。另一種特殊的病理表現為非MPGN型，即系膜區及上皮下致密物沉積，無(wú)內皮下C3沉積及系膜增生。

　　DDD

　　DDD患者電鏡下特征為GBM內連續或間斷性的高密度電子致密物沉積，也可見(jiàn)于系膜區、血管球囊和小管基底膜處。免疫熒光可見(jiàn)補體C3沿毛細血管袢呈緞帶樣或在系膜區沉積。DDD病理改變多樣，最常見(jiàn)的病變類(lèi)型為MPGN(43.8%)，系膜增生GN占到28.1%，血管內皮下增生GN為18.8%，急性滲出性和新月體性分別為18.8%和9.4%。與其他類(lèi)型相比，MPGN患者局灶性硬化、間質(zhì)炎癥和足細胞消失病變更明顯。

　　CFHR5

　　補體H因子相關(guān)蛋白5腎病(CFHR5)是一種常染色體顯性遺傳的C3GN亞型，其光鏡和熒光染色的特征與C3GN相似，光鏡表現為系膜增生或膜性增生，電鏡下可見(jiàn)典型的內皮下及系膜區致密物沉積，偶見(jiàn)上皮下沉積。

　　臨床特征

　　C3G的臨床表現各異，常表現為無(wú)癥狀的血尿、蛋白尿，或腎炎綜合癥、腎病綜合征，甚至出現腎功能不全。研究顯示DDD和C3GN臨床表現存在一定差異。與DDD相比，C3GN的臨床表現缺乏特異性，無(wú)明顯脂代謝異常的發(fā)生，但是一小部分患者有可能出現單克隆丙種球蛋白病。

　　C3GN預后相對DDD患者較好，進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險較低。CFHR5患者可表現為微量蛋白尿、鏡下或肉眼血尿，與IgA腎病的臨床表現相似，但血清C3水平基本正常，提示C3的過(guò)度激活僅存在于腎小球內。CFHR5患者進(jìn)展至ESRD者多見(jiàn)于兒童，尤其是男性。

　　診斷及鑒別診斷

　　出現以下臨床特征的患者應考慮C3G：⑴腎炎綜合征；⑵腎病綜合征；⑶蛋白尿或血尿；⑷不明原因的腎功能下降。血清C3水平降低時(shí)本病的主要特征，但應排除鏈球菌感染后腎小球腎炎(PIGN)的可能性。通常情況下，PIGN的C3水平在8～12周內可恢復至正常。C3G確診仍需依靠腎臟病理活檢。DDD和C3GN的主要區別在于DDD患者電鏡下電子致密物主要沉積于腎小球基底膜，而C3GN主要沉積于毛細血管襻內皮下和(或)系膜區。

　　治療

　　支持治療

　　血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEIs)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs)作為一線(xiàn)用藥，可降低血壓及尿蛋白對腎臟具有保護作用。研究發(fā)現MPGN的患者使用ACEI或ARB后，腎臟存活率升高。同時(shí)，聯(lián)合使用ACEI/ARB和免疫抑制劑的療效較單獨使用這二者較好。

　　免疫抑制劑治療

　　目前對C3G免疫抑制治療的研究暫無(wú)隨機對照實(shí)驗?；仡櫺匝芯堪l(fā)現霉酚酸酯(MMF)或利妥昔單抗治療不能改變C3G患者的腎臟存活率。而激素治療只對部分的C3GN患者有效，對DDD患者無(wú)反應。KDIGO指南建議特發(fā)性MPGN的成年人或兒童伴有腎炎綜合征且腎功能進(jìn)行性下降者，可以口服環(huán)磷酰胺或MMF，聯(lián)合低劑量的糖皮質(zhì)激素治療至少6個(gè)月。對于MMF或利妥昔單抗降C3NeF治療的療效，目前研究尚無(wú)定論。

　　血漿置換

　　血漿置換治療適用于DDD患者，對C3GN的患者無(wú)效。C3NeF陽(yáng)性的DDD患者，血漿置換治療后患者腎功能完全恢復。CFHR2/CFHR5異常引起的DDD患者中，血漿置換在初期可以有效降低異常蛋白水平，但一段時(shí)間后補體又會(huì )重新激活。

　　依庫麗單抗

　　補體C5的釋放在腎臟纖維化過(guò)程中起著(zhù)關(guān)鍵作用，依庫麗單抗作為抗補體C5的單克隆抗體，已用于夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿及溶血性尿毒綜合征(HUS)的治療。依庫麗單抗對DDD和C3GN患者的療效無(wú)明顯差異，目前研究發(fā)現依庫麗單抗治療C3G存在不同的療效反映，大部分的報道提示患者臨床癥狀改善，但需要進(jìn)一步的大規模前瞻性臨床研究來(lái)指導依庫麗單抗在C3G患者中的應用。

　　可溶性CR1治療

　　可溶性補體受體1(CR1)是存在于很多細胞表面的一種糖蛋白，通過(guò)補體因子I來(lái)介導C3b裂解的輔助因子，同時(shí)可以調節C3和C5轉化酶的活性。一期臨床實(shí)驗發(fā)現可溶性CR1可以預防APC3轉化酶的紊亂，包括C3NF陰性的患者；此外，CR1還能恢復成年和兒童體內的血清C3水平，減少C3在腎小球內的沉積。CR1或可用于DDD和C3GN患者治療，但仍需要進(jìn)一步的臨床研究。

　　肝臟移植

　　由于CHF、CFI、CFB和C3主要是在肝臟內合成，這類(lèi)患者腎移植后血栓形成和復發(fā)的風(fēng)險高，因此肝移植能夠更好的糾正補體蛋白的異常。為更好的預防圍手術(shù)期肝衰竭的發(fā)生，通?；颊呤中g(shù)前需要進(jìn)行血漿置換或依庫利單抗的治療。但是目前肝移植主要應用于aHUS的患者，是否同樣適用于C3G患者暫無(wú)研究證明。