病例1

　　病史

　　患者男性，68歲。2型糖尿病病史22年，合并周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)懿∽?、視網(wǎng)膜病變。高血壓病史11年。冠心病病史16年，15年前曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），11年前行冠脈支架置入術(shù)，8個(gè)月前行冠脈支架置入術(shù)。3年前有腦梗死病史，目前遺留有左側肢體麻木。反流性食管炎病史2年。目前用“預混胰島素1日2次+阿卡波糖、二甲雙胍”治療。3個(gè)月前于當地醫院行左足拇趾嵌甲治療后，出現直徑約牙簽樣大小破潰，給予“莫匹羅星軟膏”外用后未見(jiàn)好轉，拇趾逐漸出現紅腫，局部換藥、抗感染治療后未見(jiàn)明顯好轉，竇道較前變深。遂就診于我院。

　　查體

　　雙下肢輕度水腫，右下肢為著(zhù)。雙足干燥，左足前掌及拇趾紅腫，可見(jiàn)直徑約牙簽樣、深約1cm竇道，可見(jiàn)膿性分泌物，痛感明顯。雙足足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。右足干燥，無(wú)破潰，足背及脛后動(dòng)脈未觸及。

　　診療經(jīng)過(guò)

　　2型糖尿病足病伴感染（右Wagner2級）、周?chē)懿∽?、周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變；冠心??；腦梗死后；高血壓??；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。入院后給予制動(dòng)、局部換藥、抗感染、改善循環(huán)、擴血管治療后，患足明顯好轉，干燥，無(wú)明顯破潰及分泌物。治療14天后出院。

　　病例2

　　病史

　　患者男性，64歲。明確診斷為“2型糖尿病”10年，合并周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)懿∽?、視網(wǎng)膜病變、腎病。高血壓、冠心病、慢性支氣管炎。1個(gè)月前患者右足拇趾出現皮膚破潰，于北京某三甲醫院診斷為“甲溝炎”，建議轉我院就診，患者未予以重視。皮膚破潰面積增大，拇趾逐漸發(fā)黑，伴有惡臭。4天前患者受涼后出現咳嗽、咳痰、發(fā)熱伴畏寒，喘憋及不能平臥1天，就診于某市三級醫院，診斷為肺部感染、心力衰竭，予以抗感染、擴冠、利尿等對癥治療，病情稍好轉后入我院。

　　輔助檢查

　　血白細胞23.9×109/L，中性粒細胞百分比91.9%；糖化血紅蛋白（HbA1c）10.6%。血紅蛋白87.0g/L。C反應蛋白160mg/L。紅細胞沉降率92mm/h。白蛋白24.5g/L。腦型鈉尿肽（BNP）11000pg/ml。D-二聚體1760ng/ml。尿微量白蛋白299.1mg/g。心電圖示心房顫動(dòng)。胸部CT提示雙肺微結節，肺氣腫，右上肺鈣化灶，縱隔鈣化灶，雙側胸腔積液。

　　查體

　　雙下肢中度水腫。右足干燥，紅腫，皮溫明顯高于對側，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈未觸及。拇趾發(fā)黑，伴有惡臭，可見(jiàn)直徑約1.5cm×3cm魚(yú)口狀竇道，可見(jiàn)大量膿性分泌物，探及骨質(zhì)。

　　診療經(jīng)過(guò)

　　入院診斷：①2型糖尿病足病伴感染、足趾壞疽；②糖尿病合并周?chē)懿∽?、周?chē)窠?jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、腎病、慢性腎功能不全；③肺部感染；④冠心病、心功能不全；⑤心房顫動(dòng)；⑥胸腔積液；⑦高血壓；⑧慢性支氣管炎；⑨低蛋白血癥；⑩貧血。入院后給予利尿、抗感染、平喘、化痰、補充蛋白治療，肺部感染、心功能不全明顯好轉。2月6日行拇趾截趾術(shù)，2月17日、3月2日行創(chuàng )面清創(chuàng )術(shù)。目前空腹血糖6~8mmol/L，餐后血糖7~11mmol/L；白細胞8.8×109/L，中性粒細胞百分比42%；血紅蛋白98.0g/L。C反應蛋白10.6mg/L。白蛋白29.7g/L。BNP：472pg/ml。右足拇趾缺如，破潰面積5cm×3cm，肉芽生長(cháng)可，可見(jiàn)跖骨關(guān)節面暴露，局部肉芽覆蓋。

　　討論：為何這兩例糖尿病足病患者結局截然不同？

　　這兩例均為今年春節前后收治的患者，都是因為甲溝炎引發(fā)感染，都有嚴重的多器官損害，多種糖尿病并發(fā)癥。

　　病例1是68歲的老年患者，來(lái)自唐山，就診時(shí)已接近春節，患者接受醫生建議，立即住院，獲得及時(shí)治療，春節后足部感染愈合后出院，共住院半個(gè)月。病例2是64歲的北京市患者，其醫療條件好于例1，首次因為糖尿病合并甲溝炎入住某三甲醫院時(shí)，不接受醫生的轉診建議，乃至大腳趾由甲溝炎感染發(fā)展到壞疽，又由于患者要在家過(guò)年，病情急轉直下，出現一系列嚴重的事件，足趾壞疽感染、肺部感染、心力衰竭、截趾，血白細胞高達23.9×10^9/L，中性粒細胞百分比91.9%；血紅蛋白和血白蛋白明顯下降，血沉快、C反應蛋白高以及心衰指標高，這些都反映了病情惡化，感染加重。雖然經(jīng)過(guò)包括截趾在內的治療后病情已穩定，但其預后如何尚不得知。

　　從這兩例年齡、病情相似的糖尿病合并甲溝炎患者的診治經(jīng)歷可以看出，糖尿病患者趾甲的處理不是小事，一旦合并甲溝炎應到醫院專(zhuān)科就診，以求及時(shí)的專(zhuān)業(yè)治療。忽視這些類(lèi)似“小問(wèn)題”，會(huì )帶來(lái)極大的麻煩。延遲轉診或耽誤治療會(huì )造成嚴重的后果，甚至發(fā)生截肢和死亡。

　　根據我們的臨床經(jīng)驗體會(huì )，社區醫院或不具備多學(xué)科診治糖尿病足病條件的醫院，對于下列的糖尿病足病患者，應該及時(shí)轉診到有多學(xué)科團隊合作為基礎的糖尿病足病專(zhuān)科或中心：①合并深部組織感染、骨髓炎；②嚴重感染，例如出現血象高、血沉快、C反應蛋白高、血白蛋白低；③嚴重下肢缺血，例如雙側足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、行走距離不足200米、踝肱動(dòng)脈壓低于0.4；④?chē)乐刈慊?，例如拇外翻、胼胝?/p>

　　發(fā)生在糖尿病患者的任何足部病變都不是小問(wèn)題，尤其是老年糖尿病患者的足潰瘍更應該高度重視。及時(shí)轉診不僅能提高糖尿病足潰瘍愈合率和降低截肢率，還能減少醫療費用。