在ISC2017上，不論是在卒中各領(lǐng)域的專(zhuān)場(chǎng)，還是在最新揭曉科學(xué)研究口頭報告（Late-BreakingScienceOralAbstract）專(zhuān)場(chǎng)，均發(fā)布了一些針對臨床實(shí)踐中長(cháng)期難以抉擇的問(wèn)題開(kāi)展的備受關(guān)注的研究，本報特邀復旦大學(xué)附屬華山醫院神經(jīng)內科董強教授團隊挑選了幾項研究進(jìn)行介紹和點(diǎn)評。

　　為臨床實(shí)踐解惑的卒中研究進(jìn)展

　　全麻可能降低卒中患者血管內治療所獲益處

　　自2015年ISC上公布了5大血管內治療研究以來(lái)，應用“全麻（GA）”還是“局麻”的爭議就從未停止過(guò)。HERMES協(xié)作組對MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME及EXTENDIA進(jìn)行了匯總分析，探討GA組與非GA組90天改良Rankin量表（mRS）評分的分布。

　　1287例卒中患者中634例進(jìn)行了血管內治療，其中25%在GA下進(jìn)行?；€(xiàn)時(shí)，GA組和非GA組年齡、NIHSS評分及至隨機分組的時(shí)間相似。結果顯示，血管內治療在兩組中均可改善患者3個(gè)月時(shí)功能預后，但非GA組功能改善更明顯（P=0.01），且肺炎在GA組中更常見(jiàn)（P=0.03），兩組血管損傷風(fēng)險類(lèi)似。GA組從隨機分組至血管再通的中位時(shí)間顯著(zhù)長(cháng)于非GA組（98min對75min，P＜0.001）。因此，研究者認為GA下接受血管內治療的患者預后可能更差，臨床實(shí)踐中應盡量避免GA。

　　不論是在真實(shí)世界還是在臨床研究中，對患者隨機分配是否進(jìn)行全麻都是一個(gè)很棘手的問(wèn)題，因為患者煩躁而給予GA實(shí)屬無(wú)奈選擇。盡管尚未報道這類(lèi)患者應用GA后的不良反應，但理論上包括低血壓在內的麻醉后不良反應與預后是相關(guān)的。本研究除外了基底動(dòng)脈閉塞的腦梗塞患者，而這部分患者基本上不得不進(jìn)行GA，并且本身預后就差。

　　平臥未能增加康復機會(huì )，半臥位也未能減少肺炎發(fā)生

　　通常認為平臥可能增加吸入性肺炎風(fēng)險。美國指南建議早期急性缺血性卒中患者若無(wú)缺氧的顧慮，建議半臥位。另外，對于存在氣道阻塞或誤吸、顱內壓增高患者，建議抬高頭位15°～30°。HeadPoST是一項國際多中心、前瞻性、整群隨機、交叉性、盲法評估結局的臨床研究，旨在評估急性卒中患者入院24小時(shí)內采用平臥（0°）或半臥位（≥30°）中的哪種方式更有益于90天時(shí)的康復。

　　研究納入18歲以上來(lái)自19個(gè)國家和地區114家醫院的11000余例卒中患者，大部分來(lái)自英國和中國，平均年齡68歲，40%為女性，平均NIHSS評分4分。結果發(fā)現，卒中后頭部位置并不顯著(zhù)改變90天時(shí)mRS評分，同時(shí)還發(fā)現平臥并未顯著(zhù)增加肺炎發(fā)生率，而且在任何亞組分析中也并未發(fā)現平臥的危害性。

　　本研究采用mRS評分作為終點(diǎn)存在局限性，采用如此短暫的干預時(shí)間和簡(jiǎn)單的干預方法是很難改變mRS結局的。本研究納入患者多為輕型卒中，故難以推測在重癥卒中伴高誤吸風(fēng)險的患者中，頭位對于預后是否有影響。有研究者認為，平臥利于缺血性卒中大血管病變患者的血流再灌注，最近Doppler研究證實(shí)平臥可增加腦血流速度；而主張抬高頭位的觀(guān)點(diǎn)則認為該體位可改善伴腦水腫患者的預后，降低死亡率。因此，是否需要在特殊重癥患者中通過(guò)抬高頭位來(lái)改變預后尚有待進(jìn)一步研究。

　　三聯(lián)抗血小板治療預防急性缺血性卒中/TIA患者復發(fā)的探索

　　缺血性卒中急性期和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者存在較高復發(fā)風(fēng)險。目前指南對這類(lèi)人群推薦阿司匹林+氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療（雙抗），并且雙抗預防效果優(yōu)于單用阿司匹林（單抗）。那么更為強效的抗血小板治療是否會(huì )取得更好預防效果呢？

　　TARDIS是一項國際前瞻性隨機開(kāi)放標簽研究，旨在評價(jià)急性缺血性卒中和TIA患者接受三聯(lián)抗血小板治療（三抗）30天的有效性和安全性。入組患者為發(fā)病48小時(shí)內的非心源性缺血性卒中或ABCD2評分＞4分的TIA患者，隨機分至強化抗血小板治療（阿司匹林/氯吡格雷/雙嘧達莫）或指南抗血小板（單獨氯吡格雷，或阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫）兩組治療30天，此后患者接受阿司匹林+雙嘧達莫或單獨氯吡格雷治療至90天。主要終點(diǎn)事件為卒中或TIA復發(fā)及3個(gè)月時(shí)的mRS。次要終點(diǎn)包括安全性評估及其他血管事件等。

　　2009年4月～2016年3月，入組了4個(gè)國家106個(gè)中心的3096例患者，基線(xiàn)平均年齡69歲，男性63%，既往卒中史11%，糖尿病19%。入組患者中70%為缺血性卒中（入組時(shí)未對基線(xiàn)NIHSS評分加以限定），平均NIHSS評分4分。30%的TIA患者，平均ABCD2評分5.5分。入組時(shí)10%患者發(fā)病時(shí)間＜12小時(shí)，31%的患者發(fā)病時(shí)間＜24小時(shí)。結果顯示，90天mRS評分在兩組之間未見(jiàn)差異，1年時(shí)三抗組在總體復發(fā)事件上也未表現更佳效果。在安全性方面，雖然90天致死性出血率在兩組無(wú)明顯差異，但三抗組的出血率明顯高于指南治療組。因此，本研究結論是不推薦三聯(lián)抗血小板治療。

　　該研究結果似乎并未證實(shí)強化抗血小板治療可減少輕型急性缺血性卒中患者短期再發(fā)風(fēng)險及改善功能預后，這與中國CHANCE研究結論不太一致。與后者研究人群不同，TARDIS研究的90天時(shí)再發(fā)率較低，這可能是兩組間未產(chǎn)生明顯差異的原因。CHANCE研究證實(shí)了輕型卒中患者短期使用強化抗血小板治療可有更多臨床獲益，雖然TARDIS研究為中性結果，但還有待于類(lèi)似CHANCE研究設計的POINT研究的結果，來(lái)說(shuō)明以上兩項研究結果的不同是來(lái)自人種還是抗血小板藥物種類(lèi)。

　　腦出血后可以口服抗凝藥嗎？

　　腦出血（ICH）是口服抗凝治療常見(jiàn)并發(fā)癥，部分患者在出血事件之后由于深靜脈血栓、房顫等原因需要接受口服抗凝治療，這往往使醫生陷入兩難境地，尤其是對于存在腦淀粉樣血管?。–AA）相關(guān)的腦葉出血患者。那么抗凝治療對于腦出血患者的長(cháng)期預后究竟具有何種影響？

　　此項研究對來(lái)自3項臨床研究（OAT-ICH、ICH、ERICH）的患者個(gè)體數據進(jìn)行了薈萃分析?；颊呷脒x標準為18歲以上的原發(fā)性ICH患者（無(wú)既往腦出血事件），因非瓣膜性房顫而需要長(cháng)期口服華法林者。觀(guān)察了在腦出血事件1年后，口服抗凝治療（OAT）與死亡率、卒中復發(fā)及神經(jīng)功能mRS評分的相關(guān)性。

　　研究共納入了641例非腦葉出血患者（28%接受了OAT）和386例腦葉出血患者（23%接受了OAT），研究結果提示，基線(xiàn)血腫體積、CHADS2評分、HAS-BLED評分均與OAT無(wú)關(guān)。只有出院時(shí)mRS評分在腦葉出血組與OAT相關(guān)（P=0.011）。隨訪(fǎng)1年結果：在多變量分析中，非腦葉出血后OAT與死亡率降低（P＜0.0001）及神經(jīng)功能改善相關(guān)（P<0.0001）；同樣，在腦葉出血組，OAT與死亡率降低（P<0.0001）及神經(jīng)功能改善相關(guān)（P＜0.0001）。研究者進(jìn)一步根據Boston標準，在腦葉出血患者選取可能CAA診斷的患者（137例）和疑似CAA患者（55例）兩組，結果發(fā)現，在CAA相關(guān)性腦出血中，OAT也與死亡率下降及良好的神經(jīng)功能缺損相關(guān)。在該研究中，并未發(fā)現OAT與腦出血復發(fā)之間有相關(guān)性。此研究證實(shí)了OAT與非腦葉和腦葉ICH后死亡率降低及良好結局相關(guān)。

　　長(cháng)期以來(lái)，大多數醫生認為“ICH不能使用抗凝藥物”。本研究首次探討了腦出血與口服抗凝藥之間的相關(guān)性，提出長(cháng)期抗凝治療可以在原發(fā)性ICH患者中安全應用，即使是高度懷疑CAA的患者也可能減少死亡風(fēng)險。不過(guò)值得注意的是，這是一項小樣本薈萃分析的結果，且研究隨訪(fǎng)時(shí)間也較短。研究中選用的是華法林而非顱內出血風(fēng)險較小的新型口服抗凝藥，因此結果有待進(jìn)一步驗證。該研究提示，有必要開(kāi)展關(guān)于OAT用于既往ICH患者的長(cháng)期預后的隨機臨床研究。