慢性腎臟?。–KD）患者接受他汀類(lèi)藥物治療可顯著(zhù)降低重大心血管事件。羅蘇伐他汀是目前最有效的他汀類(lèi)藥物，但研究發(fā)現，大劑量使用時(shí)可增加蛋白尿、血尿、橫紋肌溶解癥、急性腎損傷風(fēng)險。他汀類(lèi)相關(guān)性腎損傷通常由橫紋肌溶解所致，本文介紹了一例無(wú)橫紋肌溶解表現的羅蘇伐他汀相關(guān)性腎小管損傷的病例。

　　病例資料

　　患者女，53歲，非胰島素依賴(lài)型糖尿病、高血壓，因血肌酐亞急性升高和新發(fā)蛋白尿入院。無(wú)臨床癥狀，無(wú)肌痛或肌病。無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變史，過(guò)去一年微量白蛋白尿檢查陰性。長(cháng)期服用的藥物有替米沙坦，利格列汀，二甲雙胍和氨氯地平。羅蘇伐他汀是14個(gè)月前為預防缺血性心臟病新增的藥物，起始劑量為40mg/d。無(wú)非甾體類(lèi)抗炎藥，氨基糖苷類(lèi)藥物，碘化造影劑或其他腎毒性藥物暴露史。家族史：缺血性心臟病，糖尿病和高血壓。

　　入院檢查

　　血壓130/80mmHg。體重指數46kg/m2。血肌酐1.86mg/dL（參考范圍：0.5-1.2mg/dl），估計腎小球濾過(guò)率（eGFR）35ml/min/1.73m2。6個(gè)月前血肌酐為1.42mg/dL（eGFR：48ml/min/1.73m2），18個(gè)月前為0.76mg/dL（eGFR：104ml/min/1.73m2）（圖1）。血清電解質(zhì)和常規血液檢查無(wú)異常。糖化血紅蛋白A1c7.1%，總膽固醇169mg/dL（LDL膽固醇：92mg/dL）。血清肌酸激酶輕度升高，301U/L（參考范圍：<195U/L）。超聲檢查顯示雙側腎臟大小正常。尿液分析顯示中度鏡下血尿、白蛋白尿，白蛋白排泄量1g/L。尿蛋白肌酐比升高：1.8mg/mg（參考范圍：<0.2mg/mg）。尿液顯微鏡檢查顯示大量尿液顆粒和粒狀管型，伴同形紅細胞和白細胞。

　　腎活檢

　　光鏡檢查可見(jiàn)18個(gè)腎小球，無(wú)腎小球硬化。腎小球毛細血管壁輕度褶皺，無(wú)系膜基質(zhì)或腎小球系膜細胞增生，無(wú)毛細血管內皮細胞增生。無(wú)節段性瘢痕。近端腎小管擴張、空泡化、刷狀緣消失提示腎小管毒性。輕度間質(zhì)性水腫和炎癥不伴腎小管炎。無(wú)晶體。輕度間質(zhì)纖維化（10%-15%）。免疫熒光顯示免疫球蛋白G（IgG），IgA，IgM，C3，C1q，k/l輕鏈陰性。電鏡檢查未見(jiàn)腎小球電子致密物沉積，基底膜平均厚度304nm。近端腎小管剝蝕，無(wú)特異性線(xiàn)粒體改變（圖2C）。

　　診斷

　　羅蘇伐他汀相關(guān)性腎小管毒性

　　隨訪(fǎng)

　　3個(gè)月后，血肌酐1.06mg/dL（eGFR：69ml/min/1.73m2），血尿、蛋白尿陰性?？偰懝檀妓缴?39mg/dL，給予阿托伐他?。?0mg/d）治療，但患者很快出現嚴重肌痛，繼而停用阿托伐他汀。入院15個(gè)月—未接受任何他汀類(lèi)藥物治療—血肌酐0.89mg/dl（eGFR：85ml/min/1.73m2），無(wú)蛋白尿（尿蛋白肌酐比：0.2mg/mg）。

　　討論

　　他汀類(lèi)藥物腎小管毒性是一種罕見(jiàn)AKI病因。該病例患者尿液顯微鏡和組織學(xué)檢查可見(jiàn)顯著(zhù)腎小管毒性，可能的原因為大劑量使用羅蘇伐他汀，停用藥物后腎功能可恢復。既往曾報道過(guò)一例羅蘇伐他汀藥量增至80mg/d導致腎小管毒性的病例，停用藥物后完全緩解。

　　最近研究發(fā)現，使用高效他汀類(lèi)藥物（包括羅蘇伐他汀，>10mg）的患者AKI住院風(fēng)險高于低效他汀類(lèi)藥物。使用FDA批準劑量(5-40mg/d)時(shí)，羅蘇伐他汀降低血清LDL膽固醇、達到膽固醇控制目標的有效性高于其他他汀類(lèi)藥物，且不增加肌病、橫紋肌溶解或AKI風(fēng)險。3期臨床試驗結果顯示，相比其他同劑量他汀類(lèi)藥物，接受羅蘇伐他汀80mg治療的患者蛋白尿發(fā)病率增加12%-17%，蛋白尿和血尿總發(fā)病率增加6%-11%。

　　羅蘇伐他汀腎小管毒性的機制尚不明確?？赡艿臋C制為：（1）他汀類(lèi)藥物可影響部分近端腎上皮細胞功能，抑制受體介導的近端小管內吞作用，損傷腎小管，導致蛋白尿。而受體介導的內吞作用需依賴(lài)于甲羥戊酸，增加甲羥戊酸可防止受體介導的近端小管內吞作用。（2）他汀類(lèi)藥物引起的肌肉毒性可能與線(xiàn)粒體功能障礙和甲羥戊酸耗盡相關(guān)。

　　接受大劑量羅蘇伐他汀治療的患者出現AKI伴腎小管損傷體征，無(wú)橫紋肌溶解癥時(shí)應考慮腎小管毒性。停用藥物后，腎臟預后較好。早期發(fā)現、停用藥物可有效預防腎毒性。他汀類(lèi)相關(guān)性腎小管毒性的具體作用機制尚不明確，還需進(jìn)一步研究。