2016年9月，歐洲圍產(chǎn)醫學(xué)協(xié)會(huì )(EAPM)組織相關(guān)專(zhuān)家更新發(fā)布了呼吸窘迫綜合征（RDS）管理指南。這是該指南的第3次更新，其主要建議內容涉及產(chǎn)前管理，產(chǎn)房?jì)确€定，肺表面活性物質(zhì)治療，病情穩定后給氧，機械通氣策略，監護及支持治療以及血壓管理等內容。

　　指南主要推薦意見(jiàn)

　　產(chǎn)前管理

　　1．妊娠不足28～30周有早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦應轉運到有處理RDS經(jīng)驗的圍產(chǎn)中心(C1)。

　　2．妊娠34周前有早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦，產(chǎn)前應給予一個(gè)療程的類(lèi)固醇激素治療(A1)。

　　3．如果第1個(gè)療程的類(lèi)固醇激素已使用超過(guò)1～2周，且妊娠<32～34周的孕婦又出現新的產(chǎn)科指征，產(chǎn)前需要再給一個(gè)療程的類(lèi)固醇激素(A2)。

　　4．產(chǎn)前類(lèi)固醇激素也可用于妊娠不足39周且未發(fā)動(dòng)宮縮的足月早期剖宮產(chǎn)孕婦(B2)。除非有嚴格的醫學(xué)指征，否則對妊娠不足39周的足月早期孕婦不應選擇性剖宮產(chǎn)。

　　5．有早產(chǎn)風(fēng)險的晚期早產(chǎn)孕婦，如果沒(méi)有絨毛膜羊膜炎，可使用一個(gè)療程的產(chǎn)前類(lèi)固醇激素(C2)。

　　6．孕婦出現早產(chǎn)癥狀時(shí)，應先檢查宮頸長(cháng)度和檢測纖維連結蛋白，以避免不必要的住院治療和使用保胎藥和(或)產(chǎn)前類(lèi)固醇激素(B2)。

　　7．有極早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦可使用短療程保胎藥物，以便有時(shí)間完成產(chǎn)前類(lèi)固醇激素的療程和(或)有時(shí)間將產(chǎn)婦轉運至圍產(chǎn)中心(B1)。

　　產(chǎn)房?jì)确€定

　　盡管多數RDS患兒生后有自主呼吸，但其肺泡換氣功能很差，因此生后給予的支持是"穩定"而不是"復蘇"。在新指南中專(zhuān)家推薦的產(chǎn)房處理措施包括：

　　1．如有可能，應延遲臍帶結扎至少60s來(lái)促進(jìn)胎盤(pán)向胎兒輸血(B1)。如不能延遲臍帶結扎，可通過(guò)朝患兒方向擠壓臍帶來(lái)替代(B2)。

　　2．復蘇時(shí)應使用空氧混合器。胎齡<28周的早產(chǎn)兒最初復蘇應使用30%的氧，胎齡28～31周的早產(chǎn)兒使用21%～30%的氧，并根據脈搏氧飽和度調節吸入氧濃度(FiO2)(B2)。

　　3．有自主呼吸的新生兒應使用面罩或鼻塞式持續氣道正壓通氣(CPAP)，壓力至少為6cmH2O(A1)。持續呼吸暫?；蛐膭?dòng)過(guò)緩的新生兒需使用溫和的正壓通氣，吸氣峰壓20～25cmH2O(B1)。

　　4．對面罩正壓通氣無(wú)反應的新生兒可進(jìn)行氣管插管(A1)。一旦需要氣管插管就需要給予肺表面活性物質(zhì)(PS)(B1)。

　　5．胎齡<28周的早產(chǎn)兒應在輻射臺上使用塑料袋或密閉的塑料膜包裹保暖，以防止體溫過(guò)低(A1)。

　　肺表面活性物質(zhì)（PS）治療

　　PS在RDS的治療中起著(zhù)重要作用?？偟哪繕耸潜M可能避免機械通氣(MV)，或減少機械通氣持續時(shí)間，對有必要使用PS治療的RDS患兒，推薦盡早使用。具體推薦如下：

　　1．應給予RDS患兒天然PS治療(A1)。

　　2．應早期規范使用PS(A1)。對需要在產(chǎn)房進(jìn)行氣管插管復蘇的早產(chǎn)兒，可以在產(chǎn)房使用PS(B1)。

　　3．RDS患兒在病程早期應治療性給予PS。建議對胎齡≤26周、FiO2>30%的早產(chǎn)兒和胎齡>26周、FiO2>40%的早產(chǎn)兒使用PS(B2)。

　　4．豬肺表面活性物質(zhì)治療起始量200mg/kg優(yōu)于100mg/kg(A)，用牛肺表面活性物質(zhì)貝拉坦(Beractant)挽救性治療時(shí)也是如此。

　　5．INSURE技術(shù)(氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP)可用于CPAP治療失敗的患兒(A2)。

　　6．對有自主呼吸的新生兒，在使用CPAP的同時(shí)可用一個(gè)細而軟的導管置入氣管內代替傳統的氣管內插管給予PS，這種方法被稱(chēng)為低侵入性肺表面活性物質(zhì)治療(LISA)。還可以在直接喉鏡直視下用有一定硬度細的血管導管插入氣管內給藥，被稱(chēng)為微創(chuàng )肺表面活性物質(zhì)治療(MIST)。當早產(chǎn)兒有自主呼吸時(shí)可用以上兩種方法替代INSURE技術(shù)(B2)。

　　7．如果RDS癥狀加重，例如對氧濃度的需求逐步增加或需要有創(chuàng )機械通氣時(shí)，可使用第2劑或第3劑PS。

　　病情穩定后給氧

　　RDS早產(chǎn)兒最佳目標氧飽和度既應避免過(guò)度氧氣暴露產(chǎn)生的并發(fā)癥，如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)，又要避免長(cháng)期缺氧導致的死亡率上升、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)或不良神經(jīng)發(fā)育結局等潛在的負面影響。多個(gè)大規模的前瞻性隨機臨床對照研究發(fā)現，雖然低目標血氧飽和度組幸存者ROP發(fā)生率減半，但是死亡率卻增加。因此本指南推薦：

　　1．早產(chǎn)兒進(jìn)行氧療時(shí)，血氧飽和度應維持在0.90～0.94之間(B2)。

　　2．設置監護儀報警界值在0.89～0.95之間(D2)。

　　無(wú)創(chuàng )呼吸支持

　　無(wú)創(chuàng )呼吸支持是解決早產(chǎn)兒呼吸問(wèn)題的最優(yōu)方法，包括CPAP、經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)，以及高流量鼻導管給氧。本指南推薦：

　　1．所有存在RDS風(fēng)險的早產(chǎn)兒生后應立即應用CPAP治療，例如胎齡<30周生后不需氣管插管復蘇的早產(chǎn)兒(A1)。

　　2．提供CPAP的儀器并不重要，重要的是使用雙孔鼻塞或鼻罩，起始壓力6～8cmH2O(A2)，然后根據臨床表現、氧合情況和循環(huán)情況進(jìn)行個(gè)體化調整。

　　3．CPAP聯(lián)合早期PS治療是治療RDS早產(chǎn)兒的最佳方案(A1)。

　　4．如生后已行氣管插管，序貫應用同步NIPPV可降低拔管失敗率，但并不一定改變遠期預后，如減少BPD的發(fā)生(B2)。

　　5．準備撤機時(shí)，高流量鼻導管吸氧可替代CPAP(B2)。

　　機械通氣策略

　　1．初步穩定后，在其他呼吸支持治療無(wú)效情況下，應對RDS患兒進(jìn)行機械通氣(A1)，并盡可能縮短通氣時(shí)間(B2)。

　　2．推薦使用目標潮氣量通氣，有助于縮短機械通氣時(shí)間，降低BPD和腦室內出血的發(fā)生(A1)。

　　3．因低碳酸血癥(A1)和嚴重高碳酸血癥(C2)可增加腦損傷的風(fēng)險，故應避免。撤機時(shí)早產(chǎn)兒可耐受允許性高碳酸血癥，但需維持pH在7.22以上(B2)。

　　4．為了順利撤機，推薦使用咖啡因(A1)。所有存在機械通氣高風(fēng)險的患兒，例如出生體重<1250g并計劃使用無(wú)創(chuàng )通氣的早產(chǎn)兒均應盡早使用咖啡因(C1)。

　　5．機械通氣超過(guò)1～2周的患兒，小劑量、短療程的地塞米松有助于成功拔管(A2)。

　　6．在得到更多的安全證據之前，不推薦激素霧化吸入作為減少BPD的常規治療。

　　監護及支持治療

　　為使RDS早產(chǎn)兒得到最佳預后，需要最佳的支持性護理。本指南推薦：

　　1．始終維持體溫在36.5～37.5℃(C1)。

　　2．濕化暖箱中的多數患兒靜脈起始液量應為70～80ml/(kg·d)，極早產(chǎn)兒可能需要更多的液量(B2)。液體補充應根據血清鈉水平和體重降低情況進(jìn)行個(gè)體化調整(D1)。

　　3．生后頭幾天應限制鈉攝入，監測體液平衡和電解質(zhì)水平，待尿量增加后開(kāi)始補鈉(B1)。

　　4．生后應給予腸外營(yíng)養，第1天蛋白質(zhì)2～2.5g/(kg·d)(B2)，并開(kāi)始給予脂肪乳，如果耐受良好，脂肪乳應迅速達到3g/(kg·d)(C2)。

　　5．如果血流動(dòng)力學(xué)穩定，應從生后第1天開(kāi)始母乳經(jīng)腸道喂養(B1)。

　　6．在排除膿毒癥前，RDS患兒常會(huì )使用抗生素，但應使用窄譜抗生素，并避免不必要使用。常見(jiàn)的抗生素選擇方案為氨基糖甙類(lèi)聯(lián)合青霉素或氨芐青霉素(D2)。一旦排除感染，應盡快停用抗生素(C1)。

　　維持血壓和灌注

　　低血壓和全身低灌注與遠期不良預后有關(guān)。RDS患兒低血壓可能與低血容量、存在大的動(dòng)脈導管或心房左向右分流、心肌功能障礙有關(guān)，本指南建議：

　　1．低血壓的治療應根據組織灌注不良的臨床表現進(jìn)行，如少尿、酸中毒和毛細血管充盈不良，而不是僅根據血壓監測數值(C2)。

　　2．維持血紅蛋白在正常范圍，出生1周內需呼吸支持的患兒血紅蛋白應維持在11.5g/dl(115g/L)(HCT35%)以上，出生2周在10g/dl(100g/L)(HCT30%)以上，2周后在8.5g/dl(85g/L)(HCT25%)以上(C2)。

　　3．如果決定用藥物關(guān)閉動(dòng)脈導管，即使吲哚美辛與布洛芬同樣有效，仍推薦使用布洛芬，因其引發(fā)腎衰竭或NEC的可能性更小(A2)。

　　疼痛和鎮靜管理

　　新生兒可以感覺(jué)到疼痛，在RDS管理過(guò)程中考慮患兒的舒適感很重要。靜脈穿刺、插管和機械通氣等都可能引起不適，使用疼痛評分系統進(jìn)行評估是很好的習慣。對疼痛的管理本指南建議：

　　1．不推薦機械通氣早產(chǎn)兒常規使用嗎啡(C2)。

　　2．阿片類(lèi)藥物應通過(guò)臨床判斷和疼痛評估確有應用指征時(shí)才可選擇性使用(D1)。

　　其他方面

　　1．PS可用于治療合并先天性肺炎的RDS患兒(C1)。

　　2．肺出血后使用PS可改善氧合(C1)。

　　3．早產(chǎn)兒一氧化氮(NO)吸入僅限于臨床試驗和繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓的嚴重低氧血癥患兒(D2)。