高血壓是幾乎每個(gè)醫生都會(huì )在臨床上遇到的疾病，而指南中關(guān)于高血壓的控制目標卻經(jīng)常變化，作為一線(xiàn)臨床醫生常常會(huì )感到困惑，高血壓的控制目標到底聽(tīng)誰(shuí)的？丁香園就帶大家一起來(lái)討論下這個(gè)問(wèn)題。

　　血壓究竟該降到多少？

　　國際上不同協(xié)會(huì )對高血壓的控制目標尚有較大爭議：

　　美國高血壓指南JNC7關(guān)于血壓控制目標是，不考慮年齡和高血壓水平，均建議將血壓控制在140/90mmHg以下，而對于糖尿病、慢性腎臟疾病、心血管疾病患者，血壓目標值是低于130/80mmHg；

　　美國JNC8則調整為60歲及以上人群收縮壓（SBP）目標值低于150mmHg，60歲以下仍然是低于140/90mmHg。而針對糖尿病、慢性腎臟疾病患者，同樣要求血壓低于140/90mmHg即可；

　　歐洲高血壓協(xié)會(huì )/歐洲心臟病協(xié)會(huì )聯(lián)合委員會(huì )（ESH/ESC）則針對80歲及以上老年人倡導收縮壓目標值控制在140～150mmHg。

　　2017年2月14日，JAMA的一篇文章也指出，不同時(shí)間、不同中心針對高血壓控制目標有較大差異。文章回顧了本世紀比較有名的幾項大型臨床試驗：

　　ACCROD試驗（ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes）是美國國立衛生研究院贊助和資助的一項臨床研究。試驗目的是通過(guò)強化血糖控制、血壓控制等管理來(lái)預防成人2型糖尿病的心血管事件（心臟病發(fā)作，中風(fēng)或心血管死亡）。

　　SPRINT試驗（SystolicBloodPressureInterventionTrial）是由美國國家心肺血液研究所（NHLBI）主導，NIH基金參與的大型臨床研究項目。試驗目的是證明通過(guò)強化藥物降低血壓可以降低心臟和腎臟疾病、中風(fēng)或年齡相關(guān)的記憶和思維下降等疾病的風(fēng)險。

　　ACCROD和SPRINT試驗均包含強化血壓控制組（SBP目標值低于120mmHg）和標準血壓控制組（SBP目標值低于140mmHg），不同之處在于SPRINT研究排除了糖尿病患者。

　　結果：

　　ACCROD研究結果顯示，強化血壓控制組除了減少中風(fēng)風(fēng)險之外兩組無(wú)顯著(zhù)差異；

　　SPRINT研究結果卻顯示，強化血壓控制組獲益顯著(zhù)，心血管疾病發(fā)病率降低25%，心血管疾病相關(guān)死亡率降低43%。

　　但SPRINT研究的這個(gè)結果肯定不適合糖尿病患者，加上該研究由于倫理原因提前終止，這對判斷「長(cháng)期是否獲益」及「過(guò)于嚴格控制血壓是否會(huì )帶來(lái)不利影響」都無(wú)從得知。

　　中國怎么推薦的？

　　在國外對高血壓目標值爭論不休的同時(shí)，我們中國對高血壓控制的目標值是怎樣推薦的呢？

　　《中國高血壓防治指南》2010年修訂版推薦：

　　一般高血壓患者，應將血壓降至140/90mmHg以下；

　　65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；

　　伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩定的冠心病高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。

　　《中國高血壓基層管理指南》2014年修訂版與前者的推薦大同小異，只是建議糖尿病患者或慢性腎臟病患者的血壓目標在小于140/90mmHg基礎上可以再適當降低，但并未進(jìn)行具體量化。

　　我們到底聽(tīng)誰(shuí)的？

　　這么多版本，幾乎每個(gè)推薦的血壓目標值均有差異，我們應該參照哪個(gè)是很多醫生頭疼的問(wèn)題。

　　1.中國患者更適用于中國指南

　　大部分醫生都認為，我們接觸更多的是中國患者，體質(zhì)、高血壓發(fā)病機制甚至國情的不同，導致選擇用藥種類(lèi)、劑量及血壓控制目標的不同。作為一名中國醫生應更傾向于中國的高血壓指南。

　　但也有醫生認為，我國高血壓指南從推出到現在針對高血壓目標值沒(méi)什么大變化，已經(jīng)落后了。

　　其實(shí)，有時(shí)不變正是因為適合，盲目求變、標新立異最終只能由患者為風(fēng)險買(mǎi)單。

　　2.制定血壓目標個(gè)性化

　　除此之外，在臨床中為高血壓患者制定血壓目標值要個(gè)性化。不僅要考慮患者年齡、合并疾病、身體狀態(tài)等，還要考慮患者對高血壓認知程度、用藥依從性、家庭環(huán)境等因素。

　　如對一個(gè)有家族性高血壓病史的患者來(lái)說(shuō)，如果家族中沒(méi)有發(fā)生高血壓致死或致殘性疾病，那他對治療高血壓用藥的依從性就會(huì )較差。單純追求理想血壓，讓其服用多種降壓藥，可能導致患者短期就無(wú)法堅持，從而放棄治療。而為其設定循序漸進(jìn)的血壓目標，從服用一種降壓藥開(kāi)始，則會(huì )更容易讓患者堅持。

　　3.最重要的是行勝于言

　　最值得注意的是，比如何設定正確目標血壓值更重要的是，如何讓高血壓患者立即進(jìn)行血壓控制。實(shí)干勝于空談！

　　我國高血壓患者目前最迫切需要解決的問(wèn)題是低用藥率。如同房顫患者只有很少一部分在使用抗凝藥物、糖尿病患者只有很少一部分在使用胰島素一樣。我們不能一味的認為僅僅是患者認識不足的因素，這也是所有中國醫生需要注意的問(wèn)題。