在過(guò)去的二十年間，人們已經(jīng)充分認識到發(fā)熱對神經(jīng)預后的不良影響，以及低溫治療為功能預后帶來(lái)的獲益。然而，目前仍然缺乏大型臨床試驗，來(lái)深入探索低溫治療的適當啟動(dòng)時(shí)間、目標溫度管理等問(wèn)題。本文將對各國的相關(guān)指南和專(zhuān)家共識進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，希望能對大家的臨床工作有所幫助。

　　美國指南

　　2013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

　　該指南指出，大約1/3的卒中患者在發(fā)病后第一小時(shí)內出現發(fā)熱（體溫＞37.6℃），而在卒中患者中，高熱與神經(jīng)系統預后不佳有關(guān)，住院的前24小時(shí)內高熱的患者短期死亡率增加2倍。

　　高熱可以繼發(fā)于卒中的病因（如感染性心內膜炎），也可以是并發(fā)癥（如肺炎）的癥狀。維持正常體溫的措施包括藥理學(xué)和機械干預。研究顯示，阿司匹林或對乙酰氨基酚在維持正常體溫方面是可行的，但體溫超過(guò)38℃的患者對此反應不佳。有研究認為，每日劑量6000mg的對乙酰氨基酚可能對降低體溫具有潛在作用。

　　不過(guò)，該指南的推薦意見(jiàn)仍然稍顯保守，主張對體溫超過(guò)38℃的患者使用藥物治療，沒(méi)有更積極的體溫管理措施的建議。

　　而在低溫治療方面，該指南參考了兩項小型研究的結果和一項系統綜述，這些研究都沒(méi)有提出有力的證據證實(shí)治療性低體溫的有效性。

　　推薦意見(jiàn)：

　　應當對體溫過(guò)高（大于38℃）的原因進(jìn)行鑒別和處理，對于高熱的卒中患者，應當給予其退熱藥物以降低患者體溫。（I級推薦，C級證據）

　　缺血性卒中患者誘導低體溫治療的效用尚不明確，建議進(jìn)行進(jìn)一步試驗。（IIb級推薦，B級證據）

　　2015年AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南

　　腦出血患者出現發(fā)熱是很常見(jiàn)的，特別是發(fā)生了腦室內出血的患者。發(fā)熱的持續時(shí)間與患者預后相關(guān)，并且可能是一種獨立的預后因素，同時(shí)發(fā)熱也可能與血腫擴大有關(guān)。然而，與前文的指南相比，本指南在發(fā)熱控制和低溫管理方面的推薦更為不完善，相關(guān)推薦等級并不高，并且低溫治療仍被認為是一種研究性的治療方案。

　　推薦意見(jiàn)：

　　對于腦出血患者而言，發(fā)熱的治療可能是合理的。（IIb級推薦，C級證據）

　　2012年AHA/ASA動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理指南

　　2011年NCS動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的重癥監護治療多學(xué)科共識

　　相比之下，這份2012年的AHA/ASA指南對體溫管理的推薦力度較大。然而，該指南的推薦意見(jiàn)并非給予隨機對照臨床試驗給出，而是對應于2011年美國神經(jīng)重癥監護學(xué)會(huì )（NCS）推出的多學(xué)科共識。

　　該共識推薦對患者的發(fā)熱進(jìn)行控制，特別是在延遲腦缺血風(fēng)險期間。共識引用了幾項研究，認為對乙酰氨基酚、布洛芬、扇子、蒸發(fā)冷卻、冰袋和冷卻毯是無(wú)效的，而當退熱劑失效時(shí)，推薦給予患者表面和血管內冷卻裝置進(jìn)行治療。此外，該共識還提到了控制和預防寒戰發(fā)生的重要性。

　　指南推薦意見(jiàn)：

　　動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急性期應用標準或高級體溫調節系統積極地控制發(fā)熱，使患者達到目標的正常體溫是合理的。（IIa級推薦，B級證據）

　　共識推薦意見(jiàn)：

　　應當頻繁地對患者的體溫進(jìn)行監測；應始終尋求和治療感染性發(fā)熱的原因。（高質(zhì)量證據，強推薦）

　　在延遲腦出血高風(fēng)險期間，對發(fā)熱進(jìn)行控制是可取的，控制強度應當取決于個(gè)體患者缺血的相對風(fēng)險。（低質(zhì)量證據，強推薦）

　　雖然大多數解熱藥（對乙酰氨基酚、布洛芬）的療效較低，但應作為第一線(xiàn)治療方案。（中等質(zhì)量證據，強推薦）

　　表面或血管內冷卻裝置對于降溫更為有效，應當在急需控制發(fā)熱的情況下和退熱治療失敗時(shí)使用。（高質(zhì)量證據，強推薦）

　　使用這些裝置時(shí)，應當監測患者的皮膚損傷和靜脈血栓形成情況。（低質(zhì)量證據，強推薦）

　　應當對患者的寒戰情況進(jìn)行監測并予以治療。（高質(zhì)量證據，強推薦）

　　歐洲指南

　　2015年ESO指南：急性缺血性腦卒中患者的體溫管理

　　歐洲卒中組織在2015年專(zhuān)門(mén)針對缺血性腦卒中的體溫管理問(wèn)題發(fā)布了一份指南。該指南指出，目前關(guān)于體溫管理的相關(guān)證據仍然有限，因此推薦的強度并不高，且推薦意見(jiàn)僅有3條較為保守的建議。指南制定者呼吁更多的隨機對照試驗以提供更為明確的建議。

　　推薦意見(jiàn)：

　　對于發(fā)生高熱的缺血性腦卒中患者，目前尚不能給出任何用以改善功能預后和/或存活率的退熱治療推薦。（低質(zhì)量證據，弱推薦）

　　對于正常體溫的急性缺血性卒中患者，不建議常規給予預防性退熱治療，作為改善功能預后和/或存活率的手段。（中等質(zhì)量證據，弱推薦）

　　對于缺血性腦卒中患者，不建議使用誘導低溫治療，作為改善功能預后和/或存活率的手段。（極低質(zhì)量證據，弱推薦）

　　2014年ESO自發(fā)性腦出血管理指南

　　ESO的腦出血指南同樣針對體溫問(wèn)題做出了較弱的推薦。該指南從患者發(fā)熱的預防和早期治療與常規治療相比是否可以改善預后的角度出發(fā)，進(jìn)行了一些討論。指南提到了導管冷卻系統的可行性和有效性，提出該系統對于治療或許更為有幫助，然而由于隨機對照試驗的規模較小，指南并未對此做出明確推薦。

　　推薦意見(jiàn)：

　　對于急性腦出血后是否針對發(fā)熱給予預防性或早期的治療，隨機對照試驗沒(méi)有足夠的證據以提出強烈的推薦。（低質(zhì)量證據，弱推薦）

　　2013年ESO顱內動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南

　　該指南指出，盡管臨床上會(huì )使用對乙酰氨基酚治療以緩解疼痛，但仍有半數以上的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會(huì )出現發(fā)熱，并且約20%的患者并未發(fā)生感染，發(fā)熱主要由于蛛網(wǎng)膜下腔積血引起的炎癥反應所致。不過(guò)，既沒(méi)有對照研究評價(jià)過(guò)降溫治療的作用，也沒(méi)有研究表明治療發(fā)熱能改善轉歸，同時(shí)一項隨機試驗顯示，在患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后進(jìn)行動(dòng)脈瘤手術(shù)期間給予輕度低溫（33℃）治療未能獲益。

　　推薦意見(jiàn)：

　　應使用藥物和物理方法治療發(fā)熱。（良好臨床實(shí)踐標準）

　　中國指南

　　2014年中國急性缺血性卒中診治指南

　　作為我國神經(jīng)科最為重要的指南之一，該指南并未對體溫管理這一問(wèn)題做出過(guò)多討論。不過(guò)與美國的指南類(lèi)似，我國指南同樣推薦以38℃作為啟動(dòng)退熱治療的標準。

　　推薦意見(jiàn)：

　　對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。

　　對體溫＞38℃的患者應給予退熱措施。

　　2014年中國腦出血診治指南

　　自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專(zhuān)家共識

　　我國腦出血的指南并未給出明確的推薦意見(jiàn)。指南指出，尚無(wú)資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉歸。有臨床研究結果提示經(jīng)血管誘導輕度低溫對嚴重腦出血患者安全可行，可以阻止出血灶周腦水腫擴大，但低溫治療腦出血的療效和安全性還有待深入研究。指南同時(shí)提出，發(fā)病3天后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時(shí)應該針對病因治療。

　　而腦出血的多學(xué)科專(zhuān)家共識則針對體溫控制的措施和目標做出了一些推薦。共識提出，降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控制在38℃以下，盡量不低于35℃。不過(guò)亞低溫治療的療效仍然局限于小樣本研究中，共識并未給出明確推薦。

　　2015年中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南

　　發(fā)熱作為蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥，該指南指出了治療發(fā)熱能夠改善患者的預后，但同樣也提出亞低溫治療未能顯示出改善預后的治療作用。

　　推薦意見(jiàn)：

　　治療發(fā)熱，但是亞低溫（33℃）治療存在爭議。

　　2015年中國重癥腦血管病管理共識

　　作為一份專(zhuān)門(mén)聚焦于重癥腦血管病的管理共識，該共識列出了詳實(shí)的背景資料，同時(shí)為體溫管理的要點(diǎn)做出了較為全面的推薦，并且特別針對低溫治療問(wèn)題展開(kāi)了具體的討論。

　　除了上文的指南共識中提到的體溫控制要點(diǎn)，本共識強調，盡管低溫治療總體安全，但常見(jiàn)的不良反應包括低血壓、感染及對血液系統的影響，且復溫過(guò)程可能導致顱內壓的反彈，這些因素將影響低溫治療的順利實(shí)施。根據現有的研究結果，推薦低溫治療的目標溫度為33～36℃，維持24～72小時(shí)。目前低溫（33℃）治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者并未顯示出獲益，而對于大面積腦梗死（≥MCA供血區2/3區域）、幕上出血量大（＞25mL）的患者，可考慮低溫治療。

　　推薦意見(jiàn)：

　　發(fā)熱是腦卒中患者預后不良的危險因素，應加強對重癥腦血管病患者的體溫監測。（II級推薦，C級證據）

　　體溫升高時(shí)應全面尋找原因，在治療病因的同時(shí)可以考慮降溫治療，缺血性腦卒中患者體溫超過(guò)38℃，可采用降溫藥物與物理降溫結合的方式降低體溫（III級推薦，C級證據）

　　目前缺乏足夠的證據證實(shí)治療性低溫可以改善腦血管病患者的預后，在充分溝通及評估后對某些重癥腦血管病患者（大面積半球腦梗死）可考慮低溫治療。（III級推薦，C級證據）

　　小結

　　不得不承認，目前仍然缺乏高質(zhì)量的體溫管理臨床研究，各國卒中協(xié)會(huì )在有關(guān)卒中患者的體溫管理上尚無(wú)統一意見(jiàn)。不過(guò)當前在世界范圍內，仍有許多值得注意的臨床試驗，正在評估低溫或正常體溫對卒中人群的益處。希望未來(lái)可以出現更多高質(zhì)量的證據，為各國指南的推薦意見(jiàn)添磚加瓦。