早產(chǎn)嚴重威脅新生兒及嬰幼兒健康，它是僅次于肺炎引起5歲以下兒童死亡的第二大主要原因，2012年WHO公布全球早產(chǎn)率達11.1%，并整體呈上升趨勢。此外，早產(chǎn)兒中胎兒畸形、胎兒合并癥的發(fā)生率明顯高于足月兒，給家庭及社會(huì )帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟負擔。因此，早期預測早產(chǎn)采取預防性措施及治療對于降低圍產(chǎn)兒發(fā)病和死亡率至關(guān)重要。目前，臨床預測早產(chǎn)主要根據患者臨床癥狀、病史、Bishop評分、生化檢查及超聲檢查。前3項檢查均具有主觀(guān)性，生化檢查影響因素較多，預測準確性均不高。而超聲因簡(jiǎn)便、易行、可重復性好，并能清晰觀(guān)察宮頸結構、形態(tài)及長(cháng)度，在早產(chǎn)預測中發(fā)揮了重要作用。本文將就超聲對早產(chǎn)預測的作用做一綜述。

　　超聲預測早產(chǎn)成像方式及方法

　　目前，超聲預測早產(chǎn)方式有普通超聲及超聲彈性成像。普通超聲主要通過(guò)測量宮頸長(cháng)度及宮頸形態(tài)來(lái)預測早產(chǎn)，檢查方式有經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì )陰3種。經(jīng)腹檢查操作簡(jiǎn)單，但需適度充盈膀胱，且易被胎頭、腸氣及孕婦腹壁脂肪等遮擋，有時(shí)難以清晰顯示宮頸全長(cháng)。經(jīng)會(huì )陰檢查時(shí)無(wú)需充盈膀胱，探頭也無(wú)需進(jìn)入陰道，孕婦可接受性好，且不受孕婦腹壁的影響，一般能清晰觀(guān)察宮頸全長(cháng)，但有時(shí)仍受胎頭及腸氣影響而難以清晰觀(guān)察。經(jīng)陰道超聲檢查是目前最常用的檢查方式，方法是囑孕婦排空膀胱后，取截石位，陰道探頭上涂適量消毒耦合劑后套上避孕套，將探頭置于陰道后穹窿，清晰顯示宮頸內外口，陰道超聲能清晰觀(guān)察宮頸結構并顯示宮頸全長(cháng)，但陰道流血、前置胎盤(pán)等孕婦不易接受。美國SOGC臨床實(shí)踐指南2011版及中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì )在《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南2014年版》中均將經(jīng)陰道超聲測量宮頸長(cháng)度推薦為首選方式。超聲彈性成像則是在陰道二維超聲的基礎上加用彈性模式，通過(guò)判斷宮頸軟硬度來(lái)預測早產(chǎn)。

　　普通超聲與早產(chǎn)預測

　　宮頸長(cháng)度及宮頸漏斗被認為與早產(chǎn)存在相關(guān)性。宮頸長(cháng)度是指宮頸內外口間的距離，一般測量3次，取最小值作為宮頸長(cháng)度。宮頸漏斗是指宮頸內口擴張寬度≥5mm。當有宮頸漏斗形成時(shí)，一般測量宮頸漏斗寬度、深度及剩余宮頸長(cháng)度。目前，有較多研究表明，超聲宮頸長(cháng)度測量是目前預測早產(chǎn)最常用及最有效的指標。

　　2.1宮頸長(cháng)度與早產(chǎn)預測

　　2.1.1宮頸長(cháng)度測量在單胎早產(chǎn)預測中的作用多數學(xué)者認為，孕中期宮頸長(cháng)度小于25mm與早產(chǎn)相關(guān)。也有學(xué)者認為將宮頸長(cháng)度為25mm作為評估早產(chǎn)的臨界值會(huì )低估早產(chǎn)發(fā)生率，將30mm作為臨界值會(huì )更準確。宮頸短出現時(shí)間越早，發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險越高。Kuuselas等在研究中指出，宮頸長(cháng)度每減少5mm，發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險增加1.78倍。Celik等前瞻觀(guān)察性研究了58807名妊娠20～24周單胎孕婦，經(jīng)陰道超聲測量其宮頸長(cháng)度，并采用Logistic回歸分析孕婦年齡、BMI、種族、吸煙史、孕婦產(chǎn)科病史、宮頸長(cháng)度等影響早產(chǎn)的危險因素。結果顯示，極度早產(chǎn)（小于28周），早期早產(chǎn)（28～30周），中度早產(chǎn)（31～33周）和輕度早產(chǎn)（34～36周）發(fā)生率分別為0.23%、0.24%、0.57%和2.93%，宮頸長(cháng)度是預測早產(chǎn)的最佳預測因子，其預測各期早產(chǎn)的AUC面積分別為0.903、0.816、0.784、0.617，宮頸長(cháng)度聯(lián)合孕婦產(chǎn)科病史預測各期早產(chǎn)的AUC面積分別為0.919、0.836、0.819、0.650，其他因素并不是影響早產(chǎn)的危險因素。宮頸長(cháng)度聯(lián)合孕婦產(chǎn)科病史能較準確地預測早產(chǎn)。Hiersch等回顧性分析了1077例34周前發(fā)生早產(chǎn)的單胎妊娠孕婦宮頸長(cháng)度，根據孕周不同將其分為4組（孕24+0~26+6周組、孕27+0～29+6周組、孕30+0～31+6周組、孕32+0～33+6周組），經(jīng)陰道超聲測量各組孕婦宮頸長(cháng)度，結果顯示，宮頸長(cháng)度每增加1mm，發(fā)生早產(chǎn)的危險性減少5%～10%；不同孕周宮頸長(cháng)度預測早產(chǎn)的相關(guān)性及曲線(xiàn)下面積均接近，各組14d內發(fā)生早產(chǎn)的宮頸長(cháng)度陰性預測值分別為20.5mm，24mm，32.5mm，36mm。研究表明，不同孕齡宮頸長(cháng)度測量對于早產(chǎn)預測均有效。加拿大婦產(chǎn)科醫師協(xié)會(huì )（SOGC）臨床應用指南2011版中指出既往有早產(chǎn)史的孕婦中孕中期使用宮頸長(cháng)度為25～30mm預測早產(chǎn)敏感度為60%～80%，陽(yáng)性預測值55%～70%，陰性預測值89%～94%。因此，孕中期宮頸長(cháng)度大于25mm發(fā)生早產(chǎn)的危險度較低，可以幫助減少不必要的和昂貴的干預措施，如活動(dòng)限制、類(lèi)固醇和宮縮抑制劑治療等。

　　2.1.2宮頸長(cháng)度測量在雙胎早產(chǎn)預測中的作用宮頸長(cháng)度測量預測早產(chǎn)對雙胎妊娠同樣適用。Klein等為研究宮頸長(cháng)度與雙胎妊娠早產(chǎn)的關(guān)系，選擇妊娠20～25周的孕婦262例，排除因胎膜早破等其他原因引發(fā)的早產(chǎn)，223例孕婦被納入分析，經(jīng)陰道超聲測量孕婦宮頸長(cháng)度，同時(shí)記錄其早產(chǎn)史、雙胎、孕婦年齡、BMI、吸煙習慣等早產(chǎn)危險因素，結果顯示，宮頸長(cháng)度小于25mm與雙胎妊娠34周前發(fā)生早產(chǎn)有明顯的相關(guān)性，妊娠中期宮頸長(cháng)度是預測早產(chǎn)惟一的預測因子，與Celik等的研究結果一致。賀瑤謙等應用Meta分析綜合分析了21篇文獻，評估經(jīng)陰道超聲測量宮頸長(cháng)度預測無(wú)癥狀雙胎早產(chǎn)的診斷效能，當以25mm為界值時(shí)，預測34周前早產(chǎn)；以30mm為界值時(shí)，預測35周前早產(chǎn)，ROC曲線(xiàn)下面積均＞90%，說(shuō)明宮頸長(cháng)度是預測雙胎早產(chǎn)的有效方式。目前，由于輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠發(fā)生率越來(lái)越高，而當前許多預測早產(chǎn)的生化檢查只適用于單胎妊娠，宮頸長(cháng)度測量對于雙胎妊娠預測早產(chǎn)顯得更為重要。

　　2.2宮頸漏斗與早產(chǎn)預測

　　宮頸漏斗常見(jiàn)的形狀有“Y”、“V”、“U”形。丁鈺選擇500例孕婦（單胎）觀(guān)察妊娠20～28周宮頸長(cháng)度及形態(tài)變化，結果發(fā)現，Ｕ型漏斗11例，早產(chǎn)10例（90.9%），Ｙ型漏斗59例，早產(chǎn)47例（66.7%），以漏斗形成作為預測早產(chǎn)的指標，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預測值、陰性預測值分為32.2%、95.9%、81.4%、72.1%，其相對危險度為11.3。Berghella等為研究宮頸內口漏斗形成是否會(huì )增加早產(chǎn)風(fēng)險，選擇183例妊娠16～18周孕婦，每2周（至妊娠24周）進(jìn)行1次陰道超聲檢查，測量宮頸長(cháng)度及觀(guān)察有無(wú)宮頸漏斗形成及漏斗形狀，結果60例孕婦在檢查中發(fā)現有宮頸漏斗形成，但只有宮頸形狀由“Y”、→“V”→“U”逐漸轉變的孕婦早產(chǎn)時(shí)間與無(wú)漏斗形成孕婦分娩時(shí)間差異有統計學(xué)意義，漏斗形狀為“Y”、“V”形的孕婦在控制宮頸長(cháng)度的情況下均能足月分娩。當孕婦宮頸長(cháng)度≤25mm時(shí)，有宮頸漏斗形成組與無(wú)宮頸漏斗形成組相比，是否發(fā)生早產(chǎn)差異無(wú)統計學(xué)意義（P=0.59），說(shuō)明宮頸長(cháng)度與宮頸漏斗形成相關(guān)，但宮頸漏斗形成并不是預測早產(chǎn)的獨立危險因素，這與To等的觀(guān)點(diǎn)基本一致，認為宮頸長(cháng)度與宮頸漏斗是相互關(guān)聯(lián)的，隨著(zhù)宮頸長(cháng)度縮短，宮頸漏斗出現率增加，當宮頸長(cháng)度小于15mm時(shí)，宮頸漏斗形成率約為98%，宮頸長(cháng)度為15～30mm時(shí)，宮頸漏斗形成率約為25%，當宮頸長(cháng)度大于30mm，宮頸漏斗形成率不足1%，所以，宮頸長(cháng)度測量比有無(wú)宮頸漏斗形成能提供更多預測早產(chǎn)的信息。中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)學(xué)分會(huì )在《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014）》中也指出宮頸漏斗的發(fā)現并不能增加預測早產(chǎn)的敏感度。

　　超聲彈性成像與早產(chǎn)預測

　　3.1宮頸超聲彈性成像原理

　　超聲彈性成像技術(shù)是一項較新的超聲成像技術(shù)，其在肝臟、乳腺、甲狀腺、前列腺等病變中的應用中已較成熟，原理是利用超聲探頭對組織進(jìn)行激勵，根據組織受壓前后的位移變化判斷組織硬度。宮頸組織主要由纖維結締組織構成，其細胞外基質(zhì)主要由膠原彈性蛋白和蛋白聚糖及一部分平滑肌細胞、成纖維細胞、上皮細胞和血管構成。妊娠過(guò)程中宮頸肌層結締組織發(fā)生重塑，共經(jīng)歷4個(gè)階段的變化：軟化、成熟、擴張、恢復。宮頸軟化是一個(gè)緩慢、漸進(jìn)的過(guò)程，在受孕1個(gè)月后由于宮頸血管增加，宮頸水腫，宮頸間質(zhì)肥大，宮頸腺體增生，宮頸變軟。此外，妊娠過(guò)程中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的增加引起膠原蛋白的分散與解聚，導致宮頸滲透壓升高，細胞水腫，宮頸變軟。還有研究者認為，炎性細胞因子、孕酮、前列腺素、細胞因子、一氧化氮（NO）等會(huì )引起局部細胞外基質(zhì)蛋白及糖蛋白的成分變化（如透明質(zhì)酸、氨基多糖增生）、膠原蛋白解聚降解，進(jìn)而使腺體肥大、血管擴張，導致宮頸硬度降低。隨著(zhù)超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展，已有不少學(xué)者將宮頸彈性成像技術(shù)應用于早產(chǎn)的預測，為早產(chǎn)預測提供了一種新方法。

　　3.2宮頸超聲彈性成像在早產(chǎn)預測中的應用

　　彭芳華等將145例妊娠婦女按照孕周分為早孕（妊娠12～13+6周，57例）、中孕（妊娠20+4～25+6周，43例）、晚孕（妊娠36+4～40+4周，45例）3組，對所有妊娠婦女在二維測量宮頸長(cháng)度后，再進(jìn)行實(shí)時(shí)組織宮頸彈性成像檢查，獲得早、中、晚期妊娠時(shí)宮頸感興趣區彈性應變率，研究表明，各妊娠組間宮頸長(cháng)度以及宮頸感興趣區彈性應變率差異均有統計學(xué)意義（P＜0.05），宮頸長(cháng)度與彈性應變率呈負相關(guān)（r=-0.95，P=0.032），說(shuō)明隨著(zhù)孕周的增加，宮頸逐漸縮短并且彈性應變率逐漸增加。K?bbing等的研究表明，宮頸彈性應變率比值大于0.89與早產(chǎn)發(fā)生率明顯相關(guān)，認為彈性應變率比值是預測早產(chǎn)的最好指標。Hernandez-Andrade等對189例16～24周孕婦進(jìn)行宮頸彈性評估發(fā)現，宮頸彈性應變值與早產(chǎn)高度相關(guān)，宮頸內部彈性應變值低者37周前發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險明顯降低，孕婦宮頸彈性應變值小于宮頸管與整個(gè)宮頸的25個(gè)百分位數與大于等于25個(gè)百分位數者相比，發(fā)生早產(chǎn)的概率降低80%。Wozniak等對333例無(wú)癥狀、低風(fēng)險的18～22周孕婦首先在普通陰道超聲下觀(guān)察宮頸長(cháng)度及有無(wú)宮頸漏斗形成，然后再進(jìn)行宮頸彈性成像檢查，將宮頸彈性硬度分為4級，紅色代表軟，黃色代表中等軟，藍色代表中等硬，紫色代表硬，結果顯示，紅色組和黃色組37周前發(fā)生早產(chǎn)率明顯高于藍色組和紫色組，紅色組和黃色組預測早產(chǎn)的敏感度、特異度、陰性預測值、陽(yáng)性預測值分別為85.7%、97.6%、98.3%、81.1%。同時(shí)，所有孕婦在妊娠30周時(shí)再次進(jìn)行宮頸長(cháng)度測量及觀(guān)察有無(wú)宮頸漏斗形成，結果表明，早產(chǎn)發(fā)生者宮頸彈性異常出現早于臨床發(fā)現和超聲改變（宮頸長(cháng)度及宮頸漏斗）。對于孕中期合并宮頸短的妊娠婦女進(jìn)行宮頸彈性成像檢查，是預測早產(chǎn)的有效方式。

　　綜上，超聲預測早產(chǎn)是一項安全的技術(shù)，能清晰顯示宮頸長(cháng)度及宮頸形態(tài)，是目前臨床預測早產(chǎn)最常用的手段。超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展彌補了常規超聲不能評估組織度的缺點(diǎn)，為臨床客觀(guān)評估宮頸硬度提供了一種新方法，成為臨床預測早產(chǎn)的新趨勢。