2016年版的社區獲得性肺炎診治指南明確推出了“CAP診治6步法”，這對于指導臨床工作有重要意義。

　　當然，即使以往的指南并未明確提出這個(gè)6步法，但臨床上可能我們就是這么做的。來(lái)一個(gè)懷疑是社區獲得性肺炎（CAP）的患者，接下來(lái)我們要完成這6個(gè)步驟。

　　第1步判斷CAP診斷是否成立

　　對于臨床懷疑CAP患者，要注意與肺結核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別。

　　以上是指南對CAP診斷標準的描述，我們反復提及這個(gè)表格，實(shí)在是太重要了。很多人（包括呼吸科專(zhuān)科醫生）并不知道其實(shí)CAP是個(gè)排除性診斷（縱觀(guān)整本內科學(xué)教材，相當部分疾病的診斷是排除性診斷，不要驚訝）。一個(gè)咳嗽、咳痰、血象高、胸片提示有炎癥的患者不一定就是CAP，患者可能經(jīng)歷了數種抗生素治療效果不佳后才被考慮有無(wú)肺炎以外的原因可能，比如肺結核、肺癌、肺血管炎等，結果是耽誤了治療。如果一開(kāi)始我們就本著(zhù)“肺炎是個(gè)排除性診斷”的心態(tài)去對待患者，可能距離正確診斷的距離更近。

　　但臨床千變萬(wàn)化，誤診在所難免，這也是為什么年資越高的醫生越是“戰戰兢兢”。

　　第2步評估CAP病情的嚴重程度，選擇治療場(chǎng)所

　　這是說(shuō)給門(mén)急診醫生聽(tīng)的，因為這是發(fā)現CAP患者的第一現場(chǎng)。指南對CAP患者病情嚴重程度評價(jià)、住院標準及重癥CAP（有條件考慮入住ICU）診斷標準都做了詳實(shí)的描述。其中重點(diǎn)闡述了CURB-65評分標準，認為其可作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標準，低評分（0-1分）的門(mén)診治療即可，中等評分（2分）的建議住院或在嚴格隨訪(fǎng)下院外治療，高評分（3-5分）的應該住院治療。

　　同時(shí)指南也指出：任何評分系統都應結合患者年齡、基礎疾病、社會(huì )經(jīng)濟狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷（筆者認為這句話(huà)才是畫(huà)龍點(diǎn)睛之筆）。

　　國內有研究表明：我國CAP治療場(chǎng)所選擇不參照病情嚴重程度，存在輕癥CAP住院治療的傾向。比如根據CURB-65評分，一個(gè)30歲的CAP患者，無(wú)意識障礙、尿素氮不高、呼吸平順、血流動(dòng)力學(xué)穩定時(shí)，門(mén)診治療便可，無(wú)需住院。造成這種境況的原因很多。

　　第3步推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險

　　參考年齡、發(fā)病季節、基礎病和危險因素、癥狀或體征、胸部影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗室檢查、CAP病情嚴重程度、既往抗菌藥物應用史等。

　　目前國內多項成人CAP流行病學(xué)調查結果顯示：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原，正因為如此，對于普通成人CAP患者而言，有人喜歡使用呼吸喹諾酮類(lèi)，而非大環(huán)內酯類(lèi)或青霉素類(lèi)/酶抑制劑復合物等，因為不論是肺炎鏈球菌還是肺炎支原體均對大環(huán)內酯類(lèi)抗生素有較高耐藥率，而青霉素類(lèi)抗菌譜不能覆蓋肺炎支原體，但并非所有CAP患者都是支原體肺炎，盲目的對所有CAP患者都是用呼吸喹諾酮類(lèi)也是不對的，因為隨著(zhù)呼吸喹諾酮類(lèi)的廣泛使用，很早以前就有學(xué)者開(kāi)始擔憂(yōu)其耐藥問(wèn)題。

　　對于特殊人群如高齡或存在基礎疾病的患者（比如心衰、心腦血管疾病、泌尿系呼吸系統疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌則更為常見(jiàn)，選擇抗菌藥物時(shí)可考慮單用青霉素類(lèi)/酶抑制劑、三代頭孢、碳青霉烯類(lèi)等或者聯(lián)合大環(huán)內酯類(lèi)，也可單獨使用呼吸喹諾酮類(lèi)。

　　第4步合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗性抗感染治療

　　在門(mén)診治療的輕癥CAP患者不必常規進(jìn)行病原學(xué)檢查。但住院的患者則需進(jìn)行相應病原學(xué)檢查。指南建議我們在選擇檢查項目時(shí)應考慮患者的年齡、基礎疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點(diǎn)、病情嚴重程度以及先期的抗感染治療情況等，尤其是當經(jīng)驗性抗感染治療不佳需要進(jìn)行調整時(shí)，合理的病原學(xué)檢查更為重要。臨床做的最多的當屬痰涂片和培養，但如何留取合適的痰標本、如何正確解讀痰培養結果并據此調整抗生素等依然是個(gè)難題，一份不合格的痰標本是沒(méi)有任何意義的，而錯誤的解讀痰培養結果則容易誤導抗生素治療。

　　此外，酌情行血培養、胸腔積液培養、非典型病原體篩查、呼吸道病毒篩查、真菌抗原、結核篩查等項目。對于大部分臨床醫生來(lái)說(shuō)，重視我們“唾手可得”的痰涂片和培養才是重中之重。

　　第5步動(dòng)態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染治療，初始治療失敗時(shí)查找原因，并及時(shí)調整治療方案

　　這短短一句話(huà)，卻把CAP診治過(guò)程中最為困難的一部分概括了。簡(jiǎn)單的CAP誰(shuí)都會(huì )治療，但如果治療效果不佳呢？我們又如何考慮，是診斷錯誤了？（患者根本不是CAP，而是肺結核等）還是初始抗生素沒(méi)能覆蓋病原體？（患者是支原體肺炎，而我們用了青霉素類(lèi)，沒(méi)有應用呼吸喹諾酮類(lèi)或大環(huán)內酯類(lèi)）或者是患者有其他復雜的情況存在？（比如同時(shí)有突出的心功能不全問(wèn)題，或水電解質(zhì)失衡等）。動(dòng)態(tài)評估治療效果，放之四海而皆準。如何評估？綜合臨床表現、抽血結果（血常規、生化、血氣、降鈣素原等）及胸片檢查等，指南認為：如果患者臨床癥狀明顯改善則不推薦常規復查胸片，但事實(shí)上我們都喜歡復查來(lái)看看。但如果臨床表現持續存在甚至惡化，則應及時(shí)復查胸片，甚至直接做胸部CT檢查，應明確肺部病灶變化。

　　第6步治療后隨訪(fǎng)，并進(jìn)行健康宣教

　　以上6個(gè)步驟，應成為我們的常規，并且融為一體，不是冷冰冰的6個(gè)步驟，而是暖烘烘的一整套CAP診治思路。