高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素。目前我國總體血壓控制狀況不佳，而且臨床上可以看到不少血壓控制“良好”的患者仍會(huì )發(fā)生不同程度的靶器官損害和心腦血管事件。近年研究表明，反映血壓穩定性的評估指標血壓變異性（BPV）與發(fā)生心血管事件的風(fēng)險密切相關(guān)。強調降壓達標的同時(shí)改善異常BPV即實(shí)現降壓達標過(guò)程的和緩平穩，成為降壓治療策略的重要內涵。

　　什么是血壓變異性？

　　BPV又稱(chēng)血壓波動(dòng)性，表示個(gè)體血壓在一定時(shí)間內波動(dòng)的程度。正常人的血壓在一天內并非恒定不變，而是在一定范圍內波動(dòng)的，這能保證機體更好地適應內穩態(tài)和外界環(huán)境的變化。生理狀態(tài)下，BPV既受神經(jīng)體液因素等內源性機制的調控，又受到外部環(huán)境多種因素的影響。接受藥物治療的高血壓患者，所用降壓藥物的藥理學(xué)作用特點(diǎn)和用藥方式也會(huì )對患者的血壓波動(dòng)特征產(chǎn)生顯著(zhù)影響。

　　如何評估血壓變異性？

　　對BPV的評估有賴(lài)于血壓的長(cháng)期連續動(dòng)態(tài)監測。從臨床便捷性角度而言，通常采用特定時(shí)間段測量的血壓平均值的標準差（SD）與變異系數（CV，血壓標準差與平均值的比值）來(lái)表示血壓隨著(zhù)時(shí)間推移所發(fā)生的變異程度。根據所觀(guān)察時(shí)段的長(cháng)短，可以分鐘變異、小時(shí)變異、日間變異或更長(cháng)周期的血壓變異來(lái)表述。通常評估指標包括收縮壓變異性（SDSBP）、收縮壓變異系數（CVSBP）、變異比（VR，患者血壓變化的方差）等。

　　血壓變異性有什么臨床意義？

　　1、短時(shí)變異

　　應用有創(chuàng )性血壓監測技術(shù)連續記錄人體血壓發(fā)現，每次心搏間的血壓水平均有微弱變化（即時(shí)變異），但由于檢測方法的限制，血壓即時(shí)變異的臨床意義尚有待研究。此外，同次隨診不同血壓測量次數間血壓差異（分鐘變異）以及24小時(shí)內動(dòng)態(tài)血壓測量顯示的小時(shí)間血壓變化，屬于血壓短時(shí)變異范疇。國際動(dòng)態(tài)血壓監測數據庫（IDACO）研究顯示讀數間血壓變異增大與心血管和腦卒中事件發(fā)生有明顯關(guān)系。

　　2、24小時(shí)變異或血壓晝夜節律

　　多數健康人的血壓水平表現為以24小時(shí)為周期的規律性波動(dòng)，一般日間較高而夜間較低，根據晝夜血壓水平的差異又可分為4種類(lèi)型（圖1）：①杓型，指夜間血壓均值較日間均值降低10%~20%；②超杓型或深杓型，指夜間血壓降低超過(guò)20%；③非杓型或淺杓型，夜間血壓下降不足10%；④有些特殊患者特別是老年高血壓患者夜間血壓水平可能高于日間，稱(chēng)為反杓型。

　　人體血壓的晝夜節律特征具有重要臨床意義。研究表明，非杓型或深杓型高血壓患者的靶器官損害危險均明顯升高。高血壓患者的心血管疾病風(fēng)險不僅與血壓升高幅度有關(guān)，還與血壓的晝夜節律密切相關(guān)。此外，很多高血壓患者在清晨覺(jué)醒前后血壓會(huì )短時(shí)間迅速升高，被稱(chēng)為血壓晨峰（圖2），是血壓晝夜節律異常的一種特殊表現形式。這一時(shí)段也是心腦血管事件高發(fā)時(shí)間。據國外學(xué)者發(fā)表于Circulation雜志的一項Cox回歸風(fēng)險模型研究提示，相比較于正常杓型血壓，深杓型、淺杓型和反杓型血壓者腦卒中相對風(fēng)險分別增加43%、76%和171%，尤其是夜間血壓增高的患者，卒中風(fēng)險增加具有顯著(zhù)統計學(xué)意義。血壓晨峰每增加10mmHg，卒中風(fēng)險增加25%。日本HONEST研究也證實(shí)，清晨家庭血壓是接受降壓治療的高血壓患者冠心病及卒中的強預測因素。當然，目前對清晨血壓與心血管預后關(guān)系的研究結果尚存在不一致，還需要更多相關(guān)研究探討其可能的影響并揭示其病理生理學(xué)意義。

　　3、隨診間或季節變異

　　接受治療的高血壓患者在每次隨診時(shí)的血壓數值可能有輕度或者顯著(zhù)的波動(dòng)。研究發(fā)現，隨診間BPV變化程度也與高血壓患者的心血管預后密切相關(guān)?；贏(yíng)SCOT-BPLA研究的一項分析表明，隨診間收縮壓變異性是高血壓患者發(fā)生卒中的獨立預測因素；NHANESⅢ研究針對美國成人隊列進(jìn)行的分析也顯示，隨診間收縮壓變異性與高血壓患者全因死亡率相關(guān)。血壓的季節性變異則由冬夏環(huán)境溫度變化所引發(fā)，目前尚缺乏足夠研究證據探討季節性血壓波動(dòng)對高血壓患者預后的影響。

　　從提高血壓管理質(zhì)量而言，關(guān)注高血壓患者的血壓穩定性不僅是改善高血壓臨床預后之所需，也是現代降壓治療策略的題中之意。血壓波動(dòng)性增大，不僅導致臨床癥狀、增加相關(guān)靶器官損害，更與患者心腦血管事件風(fēng)險增加有關(guān)，或者成為觸發(fā)血管事件的關(guān)鍵因素。研究和了解血壓波動(dòng)（穩定性下降）的臨床表現和特點(diǎn)、主要影響因素和調控機制，有助于優(yōu)化降壓治療方式，提高血壓管理水平。

　　發(fā)生血壓波動(dòng)的相關(guān)因素有哪些？

　　首先，研究提示高血壓患者的BPV明顯高于正常血壓者，因此未經(jīng)控制的高血壓本身即是增大血壓波動(dòng)性的重要因素。從現象上看，當高血壓患者的平均血壓水平處于較高狀態(tài)時(shí)，其血壓的波動(dòng)幅度也大；血壓總體水平得到控制后，波動(dòng)幅度同時(shí)減輕。因此，提高血壓穩定性的前提是有效降壓。此外，性別（女性）、年齡（老年人）、合并糖尿病和腎臟、血管等靶器官結構和功能受損等因素也可導致長(cháng)期BPV升高。就其本質(zhì)而言，動(dòng)脈血管結構和功能改變和由此導致的血管收縮舒張自我調節能力的衰退可能是核心因素。生理學(xué)研究顯示壓力感受器反射敏感性（BRS）減退是增加血壓變異的重要原因。從臨床角度而言，生活方式（高鹽飲食）、治療藥物方案和患者依從性對血壓波動(dòng)也可產(chǎn)生明顯影響。

　　哪種降壓方案有利于減少血壓波動(dòng)？

　　BPV是人體血壓的一個(gè)生理參數，但對于高血壓患者具有重要的病理生理意義。降低BPV的治療策略已愈發(fā)受到重視。2015年FEVER研究事后分析表明，血壓變異是血壓水平外最重要的可控危險因素。2010年中國高血壓防治指南也在降壓達標的同時(shí)強調了長(cháng)期平穩控制血壓的重要性。不同類(lèi)型降壓藥物對于BPV的影響可能有所不同。我國指南建議優(yōu)先使用每天一次給藥而有持續24小時(shí)降壓作用的長(cháng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，減少血壓波動(dòng)，更有效預防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。

　　一項薈萃分析表明，在常用降壓藥物中長(cháng)效二氫吡啶鈣拮抗劑（CCB）降低BPV的作用更明顯（圖3）。在長(cháng)效CCB中以零級藥代動(dòng)力學(xué)消除的控釋制劑可保證藥物24小時(shí)血藥濃度平穩，從而更有利于穩定降壓。研究顯示經(jīng)硝苯地平控釋劑治療后患者24小時(shí)SBP變異、日間和夜間SBP變異均較治療前顯著(zhù)下降（圖4）。i-TECHO研究進(jìn)一步顯示，硝苯地平控釋片對晨峰血壓比氨氯地平有更強的降壓作用。INSIGHT、ACTION研究以及近期的EARLY研究均為其24小時(shí)平穩降壓、保護靶器官作用和顯著(zhù)減少心血管事件提供了臨床證據。

　　小結：

　　研究顯示BPV增大與高血壓靶器官損害和心血管預后密切相關(guān)，在降壓治療實(shí)踐中值得關(guān)注。降壓治療不僅要強調血壓達標，還應平穩控制血壓，讓高血壓患者在實(shí)現降壓達標的過(guò)程中平穩、和緩，實(shí)現“軟著(zhù)陸”。